三維對比增強磁共振血管成像（3D CE—MRA）的臨床應(yīng)用

摘要：目的 研究三維對比增強磁共振血管成像（3D CE-MRA）的臨床應(yīng)用價值。方法 使用1.5T高場強磁共振檢查儀，對345例疑血管病變患者行頭頸部、胸腹部、盆腔及雙下肢動脈三維對比增強磁共振血管成像，頭頸部：322例，胸腹部、盆腔及雙下肢23例；將獲得的3d CEMRA原始數(shù)據(jù)進行減影和最大信號強度投影（MIP）及多平面重建（MPR）。結(jié)果 345例中正常31例，有病變者314例，其中有動脈瘤者10例，夾層動脈瘤者1例，動靜脈畸形2例，動脈變異者67例，動脈硬化狹窄、閉塞者共123例，動脈迂曲增寬者27例，動脈血管纖細者84例。結(jié)論 3d ce-mra 是一種無創(chuàng)性檢查動脈病變的可靠方法，在臨床診斷和治療血管病變中起到重要作用。

關(guān)鍵詞：磁共振成像；血管成像；三維成像；對比劑

隨著磁共振掃描儀技術(shù)的不斷改進，三維對比增強MR增強磁共振（three dimensional contrastenhanced MR angiography，3D CEMRA）的技術(shù)也逐漸成熟，它所具有的安全、快速、有效等優(yōu)勢漸漸顯現(xiàn)，使它成為血管大、中病變等臨床診斷的常用方法，甚至達到首選方法，在很大程度上可代替有創(chuàng)傷的血管造影。筆者對345例頭頸部、胸腹部、盆腔及雙下肢動脈三維對比增強磁共振血管分析，以探討三維對比增強磁共振血管成像的臨床應(yīng)用價值。

1資料與方法

1.1一般資料 搜集2007～2009年共345例臨床疑動脈血管病變的患者，其中男性：230例，女性：115例，年齡9～88歲，平均年齡60.7歲。

1.2 方法 采用Siemena Magnetom Avanto 1.5超導(dǎo)磁共振掃描儀，掃描序列采用flash-3d-ce序列，顱頸部采用頭、頸線圈，仰臥位，頭先進。胸腹部、盆腔及雙下肢動脈者采用體部、脊柱、四肢線圈，仰臥位，足先進，3段移床掃描。

定位掃描后，常規(guī)TSE T2WI掃描，行Trufisp掃描，獲得靶血管的大致影像，用于三維定位。再啟用Test bolus掃描，靶血管內(nèi)有對比劑顯示時，行3D蒙片掃描，測量掃描時間后，注射對比劑后行3D增強掃描2次，一次為動脈期，二次為靜脈期，獲得原始圖像后，在3D工作站進行后處理。對比劑選用順磁性對比劑釓噴酸葡胺（Gd-DTPA），劑量為常規(guī)增強的3倍劑量，平均濃度0.2mmol/ml，用與磁共振掃描儀相配套的高壓注射器經(jīng)肘正中靜脈注射，對比劑0.2mmol/kg，注射流率2.5～3ml/s，測試注射2ml對比劑，10ml生理鹽水沖洗，增強掃描20ml生理鹽水沖洗。

Test bolus序列掃描參數(shù)：Tr 41.6ms，TE 1.1ms；視野300mm，翻轉(zhuǎn)角30°，層厚70mm，每秒成像1帖，連續(xù)掃描，直到可見靶血管內(nèi)對比劑充盈。有幾帖圖片，就定多少時間為注射對比劑后3D增強掃描啟動時間。

增強前后三維梯度回波序列（快速小角度激發(fā)梯度回波，F(xiàn)LASH序列），掃描參數(shù)：TR 3.0ms，TE 0.97翻轉(zhuǎn)角25°，視野228mm×160mm，矩陣115×256，頭頸部1個冠狀方位3D塊，胸腹部、盆腔及雙下肢動脈者3個冠狀方位3D塊，層厚1.1mm，無間隔，共約80層，1次采集，采集時間15s。增強前掃描1次作為減影蒙片，注入對比劑后無間隔掃描2次，先為動脈期，后為靜脈期。注意增強掃描必須拷貝蒙片的掃描范圍及層數(shù)、層厚，這樣方能進行減影獲得較為清晰的血管影像。

工作站上用最大強度投影和多平面重組等技術(shù)進行觀察，并可參照原始圖像。

由兩位高年資住院醫(yī)師進行圖像后處理及閱片，在工作站上進行多角度觀察并結(jié)合原始圖像對病變血管作出判定。

2 結(jié)果

345例中血管正常31例，有病變者314例，其中有動脈瘤者10例，夾層動脈瘤者1例，動靜脈畸形2例，動脈變異者67例，動脈硬化狹窄、閉塞者共123例，動脈迂曲增寬者27例，動脈血管纖細者84例。

按圖像質(zhì)量分為優(yōu)、良、差3級進行評價。優(yōu)：靶血管顯示良好，無或少與靜脈重疊，偽影少。良：靶血管顯示尚可，部分與靜脈重疊，有偽影，不影響診斷。差：靶血管顯示差或未顯示，大部分與靜脈重疊，不符合診斷要求。本組病例345例中，優(yōu)298例，良47例。

3 討論

MRA技術(shù)主要依賴于流入性增強（TOF）和相位位移（PC）效應(yīng)，掃描時間長，費時費力，而3D-CEMRA不依賴流空效應(yīng)，避免了湍流和渦流影，不受血液流速和方向的影響，對平行于掃描層面的血管、血管分叉及扭曲的血管，均能清晰顯示。且3D-CEMRA技術(shù)是通過注入順磁性對比劑，使血管T1弛豫時間縮短，使成像斷面血管內(nèi)的血流不再依賴新流入的未飽合質(zhì)子，增強后的血流本身就是高信號，并最大可能地抑制血管周圍的組織信號，使背景組織和血管形成比較明顯的對比信號，可消除血流及運動引起的偽影，并可在短時間內(nèi)采集一組高分辨率的三維數(shù)據(jù)，經(jīng)后期處理技術(shù)，獲得清晰可靠的血管圖像，從而對病變作出準確診斷，從而達到或接近\"金標準\"的標準，為臨床診斷提供豐富而又高質(zhì)量的信息。

要獲得最佳的3D CEMRA圖像，關(guān)鍵需要掌握MR技術(shù)，熟練各檢查環(huán)節(jié)；且延遲掃描時間的確定最為關(guān)鍵，如果過早開始掃描，血管內(nèi)對比劑濃度較低，血管顯影淺淡，遠端血管及分支均無法顯示，晚期則靜脈顯影，動脈顯影不是最佳狀態(tài)，而達不到診斷效果。因此，要獲得高質(zhì)量的三維MRA圖像就必須對團注對比劑進行計時，當(dāng)血管內(nèi)團注對比劑達到最高濃度時間與數(shù)據(jù)采集K空間中心部分相吻合時，方能獲得高質(zhì)量的血管圖像。由于個體間差異較大，因而對每個行3D CEMRA的病例都應(yīng)行小劑量試驗性注射來確定延遲掃描時間。即使是對有心功能異常的患者，應(yīng)用同層動態(tài)掃描90層，同樣可獲得對比劑到達靶血管峰值濃度時間的測量。值得注意的是，對于延遲時間掌握，可確定為試驗性注射觀察靶動脈信號最強層面的時間為延遲時間。

3D CEMRA后處理技術(shù)有減影、MIP、MPR、VR。通過減影，減少了背景組織的信號，改善了病變與背景組織間的差異，從而提高了圖像的質(zhì)量，有利于對病灶的顯示，圖像減影需要在行CE-MRA增強前后掃描的參數(shù)的必須保持一致，這樣才能保證掃描結(jié)束后，應(yīng)用軟件才能進行減影及相關(guān)處理。減影技術(shù)在靜止的區(qū)域應(yīng)用效果最好，特別是對頭頸部區(qū)域。減影后進行MIP成像，有利于顯示細小血管分支，通過多角度旋轉(zhuǎn)，可清楚的顯示病變的大小和部位；對主動脈夾層而言，由于旋轉(zhuǎn)角度會影響內(nèi)膜瓣的顯示，只依靠MIP圖像會造成誤診。而MPR不受血管分支重疊的影響，能清晰地顯示病灶和特點，特別是對于主動脈夾層，MPR可詳細顯示分支血管開口于真假腔及病變涉及的范圍、真假腔的溝通，從而確定撕裂口的位置，對原始圖像的連續(xù)觀察，有利于對血管解剖結(jié)構(gòu)的認識和對病變部位的確認。因此，觀察CE-MRA圖像，不僅要觀察重建后的圖像，而且要觀察原始圖像，因重建后圖像有假像及偽影的發(fā)生。VR是近年來較新的數(shù)據(jù)圖像后處理技術(shù)，利用所有容積數(shù)據(jù)進行后處理，其高保真性及臨床應(yīng)用的可靠性得到了醫(yī)務(wù)人員肯定與青睞。行3D CEMRA對腫瘤病變部位進行延遲增強掃描，更有利于對腫瘤的定位及定性，結(jié)合血管成像可以對病變進行術(shù)前評估，使病變和血管在一次檢查就能完成；對主動脈夾層患者，通過延遲掃描，可確認真假腔有無血液流入，從而斷定撕裂口是否被血栓封閉，對臨床診斷治療方案具有重要指導(dǎo)價值。

DSA被譽為血管病變診斷的\"金標準\"，由于其為有創(chuàng)性檢查，且檢查費用昂貴，有X線輻射以及可能存在對比劑過敏等，有一定比例的并發(fā)癥及無癥狀的微栓塞發(fā)生，與傳統(tǒng)DSA相比，3D-CEMRA在冠狀掃描視野大，提高了空間分辨率；而且3D-CEMRA技術(shù)不僅幾乎無對比劑過敏和腎毒性，還可清楚顯示血管周圍組織結(jié)構(gòu)，并且可以任意角度的旋轉(zhuǎn)，這些都是DSA無法比擬的。近年來CTA和CE-MRA已廣泛應(yīng)用。相對于CTA而言CE-MRA使用順磁性對比劑，用量少，安全性好，無腎毒性，即使是腎功能衰竭的患者也能進行MRA；MRA無電離輻射，可多次檢查；也可根據(jù)血管結(jié)構(gòu)進行冠狀位或矢狀位成像，用較少的層面包含較大的血管范圍進行高分辨掃描，且掃描時間短，由于MRA成像時只有靶血管結(jié)構(gòu)顯示，而其他的背景組織均無信號，不需要進行手工切割處理，避免了血管成像過程中人為因素的影響。3D CEMRA具有簡便、安全、無創(chuàng)、無輻射的優(yōu)點，對可疑血管病變進行篩查，方便早期發(fā)現(xiàn)病變，為臨床診斷和治療提供準確信息，可作為一種重要的輔助檢查手段。

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