限制性補(bǔ)液在非控制性創(chuàng)傷性失血性休克院前急救的應(yīng)用

摘要：目的 探討限制性補(bǔ)液在非控制性創(chuàng)傷性失血性休克急救的應(yīng)用，總結(jié)非控制性創(chuàng)傷性失血性休克的早期治療經(jīng)驗(yàn)。方法 將符合創(chuàng)傷性未控制失血性休克患者78例隨機(jī)分為限制性液體復(fù)蘇組（觀察組）和傳統(tǒng)液體復(fù)蘇組（對(duì)照組）。對(duì)兩組患者的心率、收縮壓、總輸液量、死亡率等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果 兩組樣本間性別組成、年齡、術(shù)前時(shí)間、休克指標(biāo)觀察差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組死亡率、ISS評(píng)分及術(shù)前用液總量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 限制性補(bǔ)液在非控制性創(chuàng)傷性失血性休克院前急救的應(yīng)用，死亡率低，值得臨床推廣。

關(guān)鍵詞：限制性補(bǔ)液；低血容量休克；院前急救

低血容量休克（hypovolemic shock）是臨床常見的急危重癥之一，也是外科最常見的休克類型，可因出現(xiàn)低灌注以及大出血、感染和再灌注損傷等情況，導(dǎo)致MODS（多器官功能障礙綜合征），臨床病死率較高[1]。對(duì)其早期救治是急診工作之一，液體復(fù)蘇是創(chuàng)傷急救領(lǐng)域的熱點(diǎn)問題之一。以往常規(guī)多是在早期采用大量液體復(fù)蘇，使血壓盡可能恢復(fù)或接近正常水平，再進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)及外科止血治療。近年來，隨著對(duì)HTS病理生理的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，限制性液體復(fù)蘇理念應(yīng)運(yùn)而生。

筆者對(duì)本院2010年6月～2012年6月收治的78例多發(fā)性創(chuàng)傷伴失血性休克患者臨床資料和診治情況進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組患者78例，男59例，女19例；均符合《現(xiàn)代創(chuàng)傷治療學(xué)》休克診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。年齡19～60歲，平均（37±12.5）歲，ISS評(píng)分21.8±10.7?；疾≡颍航煌ㄒ馔鈧?6例，高處墜落傷13例，多發(fā)傷10例，銳器傷5例，其他4例。以肝、脾破裂為主的腹部創(chuàng)傷21例，胸部創(chuàng)傷為主23例，以四肢、骨盆骨折為主15例，以泌尿系損傷為主2例，以顱腦損傷為主17例。患者均伴有不同程度的休克，其中輕度休克19例，中度休克24例，重度休克35例。

1.2方法 依據(jù)國(guó)際創(chuàng)傷急救復(fù)蘇ABC原則：①快速評(píng)估傷情；②清除呼吸道分泌物及血塊，吸痰、吸氧、保持呼吸通暢，必要時(shí)氣管插管機(jī)械輔助通氣；③心電、血壓、血氧監(jiān)測(cè)；④建立雙靜脈通道，輸注平衡液及羥乙基淀粉以補(bǔ)充血容量，對(duì)照組早期、快速、足量補(bǔ)液，盡可能維持收縮壓≥90mmHg。觀察組采用限制性補(bǔ)液措施，維持平均動(dòng)脈壓（MAP）在60mmHg左右，限制液體輸入量，控制輸液速度；⑤完善相關(guān)檢查、明確診斷，分診及轉(zhuǎn)運(yùn)患者至手術(shù)室或病區(qū)。其他措施：傷口簡(jiǎn)單包扎，骨折固定，心肺復(fù)蘇等基本搶救措施。

1.3觀察指標(biāo) 持續(xù)心電監(jiān)測(cè)，同時(shí)記錄給藥前及術(shù)前（到達(dá)搶救室至患者離開搶救室到手術(shù)室或其他科室時(shí)間，在搶救室死亡病例指到死亡前）血壓、心率；計(jì)算術(shù)前所用液體總量，各組死亡率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組樣本間性別組成、年齡、術(shù)前時(shí)間、休克指標(biāo)觀察詳見表1，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組死亡率、ISS評(píng)分及術(shù)前用液總量情況詳見表2，兩組死亡數(shù)及補(bǔ)入液體量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

關(guān)于創(chuàng)傷失血性休克，傳統(tǒng)治療方法是用等張晶體液和（或）膠體液及時(shí)、快速、足量輸入，以盡快恢復(fù)有效血容量使血壓恢復(fù)至正常水平，保證重要臟器和組織的灌注，阻止休克的進(jìn)一步演變，這被看做是充分液體復(fù)蘇或積極液體復(fù)蘇。限制性液體復(fù)蘇的概念的首次出現(xiàn)是由Cannon[3]提出，隨后經(jīng)過Spinella[4]等總結(jié)為將血壓控制在正常偏低范圍之內(nèi)，可降低因液體復(fù)蘇而導(dǎo)致的二次出血并且可保證終末組織器官的有效灌注壓。

由于傳統(tǒng)大容量液體快速的進(jìn)入體內(nèi)，有可能因此造成機(jī)體重要器官的缺血-再灌注損傷，造成重要組織器官的缺血低氧。有研究[5]表明在休克早期使用羥乙基淀粉40液，在短時(shí)間內(nèi)減慢心率，提高血壓，改善呼吸，增加尿量，同時(shí)避免引起機(jī)體血鈉、血氯升高，凝血功能異常。這為限制性液體復(fù)蘇策略的推廣提供了支持。目前對(duì)于失血性休克行低壓液體復(fù)蘇時(shí)微循環(huán)障礙的變化研究尚不多見。Cabrales等[6]動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，用小容量羥乙基淀粉液可在不增加血管外周阻力的前提下，提高功能性毛細(xì)血管的密度，并可以促進(jìn)恢復(fù)失血性休克導(dǎo)致的酸堿失衡。通過增加血漿黏稠度來恢復(fù)血液流變學(xué)，可促進(jìn)小容量液體復(fù)蘇失血性休克時(shí)微循環(huán)灌注的重建。

等滲鹽水在失血性休克中有諸多不良反應(yīng)，乳酸林格液由于其可有效的降低高氯性酸中毒等原因成為臨床使用較多的晶體復(fù)蘇液。Mc Swain等[7]建議對(duì)于尚未控制出血的創(chuàng)傷失血休克患者，依然要堅(jiān)持TCCC指南制定的復(fù)蘇原則[8]，即對(duì)于尚未止血的創(chuàng)傷出血者，要行限制性液體復(fù)蘇療法。并推薦復(fù)蘇液體為羥乙基淀粉的平衡鹽溶液（Hextend）。

目前，現(xiàn)場(chǎng)急救和快速轉(zhuǎn)運(yùn)，在院前急救中起主要作用，要加強(qiáng)生命支持，與院內(nèi)搶救保持連續(xù)性，防止重要器官功能衰竭。早期抗休克治療是個(gè)整體的治療過程，在非控制性創(chuàng)傷性失血性休克院前急救處理時(shí)，既要強(qiáng)調(diào)盡早、盡量快速補(bǔ)液，同時(shí)應(yīng)注意補(bǔ)液的量和補(bǔ)液方式。限制性補(bǔ)液法在非控制性創(chuàng)傷性失血性休克院前急救的應(yīng)用中，可降低死亡率，值得臨床推廣。

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編輯/王海靜