手助腹腔鏡技術(shù)在胃間質(zhì)瘤手術(shù)中的運(yùn)用

摘要：目的 總結(jié)手助腹腔鏡技術(shù)在胃間質(zhì)瘤手術(shù)中的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)。方法 回顧分析2009年10月～2013年1月我科采用手助腹腔鏡技術(shù)治療28例胃間質(zhì)瘤患者的臨床資料。結(jié)果 28例胃間質(zhì)瘤均采用手助腹腔鏡完成手術(shù)，26例行腫瘤局部切除，1例行近端胃切除，1例行遠(yuǎn)端胃切除。手術(shù)均順利，無腫瘤破潰，無1例中轉(zhuǎn)，無臟器損傷；手術(shù)切口6～8 cm，平均6.4 cm；術(shù)中出血20～120 mL，平均43 mL；手術(shù)時(shí)間45～180 min，平均96.3 min；腸功能恢復(fù)時(shí)間1～3 d，平均1.6 d；住院時(shí)間6～11 d，平均7.5 d。無腹腔繼發(fā)性出血，無吻合口瘺，1例傷口脂肪液化。隨訪6～36個(gè)月，平均20.3個(gè)月，無復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。結(jié)論 用手助腹腔鏡技術(shù)治療胃間質(zhì)瘤具有創(chuàng)傷小、安全性高、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。

關(guān)鍵詞：手助；腹腔鏡；胃間質(zhì)瘤

胃間質(zhì)瘤是一種具有潛在惡性的侵襲性腫瘤，在消化道間質(zhì)瘤中最常見，來源于胃者占胃腸間質(zhì)瘤的60%～70%[1]。胃間質(zhì)瘤對(duì)放化療不敏感，目前有效治療手段仍以手術(shù)切除為主[2]。手助腹腔鏡技術(shù)是20世紀(jì)90年代發(fā)展起來的一項(xiàng)新型的微創(chuàng)手術(shù)方式，近年廣泛運(yùn)用于各種胃腸疾病治療[3]。我科從2009年10月～2013年1月，采用手助腹腔鏡治療28例胃間質(zhì)瘤患者，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 2009年10月～2013年1月我科采用手助腹腔鏡技術(shù)治療28例胃間質(zhì)瘤患者中，男18例，女10例。年齡35～83歲，平均59.4歲。病程2～18個(gè)月，平均7.3個(gè)月。合并高血壓者4例，合并慢性支氣管炎者3例，合并糖尿病者6例。腫瘤位于胃前壁17例，胃后壁11例，其中腫瘤靠近賁門1例，靠近幽門1例。均為單發(fā)，腫瘤直徑1.5～5.5 cm，平均3.8 cm。黏膜下間質(zhì)瘤17例，內(nèi)生性生長(zhǎng)，突向胃腔內(nèi)；漿膜下7例，呈外生性生長(zhǎng)；胃壁內(nèi)4例。主要癥狀：上腹脹痛不適16例，發(fā)現(xiàn)腹部包塊5例，嘔吐2例，嘔血1例，黑便8例，，無任何癥狀1例（體檢彩超所發(fā)現(xiàn)）。術(shù)前均行胃鏡、超聲胃鏡、腹部CT、胃腸鋇餐造影等檢查確定腫瘤大小和部位。

1.2方法 均采用全麻，取截石位，上腹正中靠近劍突6 cm長(zhǎng)切口，安置藍(lán)碟（手助器），藍(lán)碟中央置入10 mm Trocar， 旋緊瓣膜環(huán)防止漏氣，建立二氧化碳?xì)飧?，壓力設(shè)置為12～14 mmHg，置入腹腔鏡，在腹腔鏡監(jiān)視下于左鎖骨中線與臍平面的交點(diǎn)置入10 mm Trocar作為主操作孔，臍下置入10 mm Trocar作為觀察孔。旋開瓣膜環(huán)取出藍(lán)碟中央Trocar，主刀站于患者右側(cè)，左手通過藍(lán)碟進(jìn)入腹腔，旋緊瓣膜環(huán)，再次建立氣腹，通過腹腔鏡的觀察和手的觸摸了解腫瘤的位置及大小，再根據(jù)腫瘤的位置和大小選擇手術(shù)的方式及切除的范圍。位于胃竇、胃體前壁的腫瘤，可用手提起腫瘤，用腔鏡直線切割吻合器直接楔形切除腫瘤和腫瘤周圍部分正常胃組織。胃底的間質(zhì)瘤應(yīng)游離胃脾韌帶，將胃和脾完全分開，位于胃后壁的腫瘤則先用超聲刀切斷胃結(jié)腸韌帶和/或胃脾韌帶，然后將胃后壁翻起，位于胃小彎側(cè)者則先切斷肝胃韌帶，然后用同樣方法楔形切除腫瘤和腫瘤周圍部分正常胃組織，切緣均保證距腫瘤>2 cm。腫瘤切除后旋開瓣膜環(huán)取出標(biāo)本，如腫瘤較大，無法通過藍(lán)碟，則可取出藍(lán)碟適當(dāng)延長(zhǎng)切口再取出標(biāo)本，避免擠壓造成腫瘤破裂。28例患者中，有1例靠近賁門、1例靠近幽門，如行局部切除則會(huì)引起賁門或幽門狹窄，故我們選擇行近端胃切除或遠(yuǎn)端胃切除，在手助腔鏡下將近端胃、食管或遠(yuǎn)端胃充分游離后，通過手助器拖出胃組織，在體外進(jìn)行切除和吻合。

2結(jié)果

28例胃間質(zhì)瘤均采用手助腹腔鏡完成手術(shù)，26例行腫瘤局部切除，1例行近端胃切除，1例行遠(yuǎn)端胃切除。手術(shù)均順利，無腫瘤破潰，無1例中轉(zhuǎn)，無臟器損傷；手術(shù)切口6～8 cm，平均6.4 cm；術(shù)中出血20～120 mL，平均43 mL；手術(shù)時(shí)間45～180 min，平均96.3 min；腸功能恢復(fù)時(shí)間1～3 d，平均1.6 d；住院時(shí)間6～11 d，平均7.5 d。無腹腔繼發(fā)性出血，無吻合口瘺，1例傷口脂肪液化，經(jīng)換藥后治愈。術(shù)后病理檢查均提示切緣無腫瘤，免疫組化檢查CD117陽性28例，CD34陽性12例，SMA陽性6例。隨訪6～36個(gè)月，平均20.3個(gè)月，無復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。

3討論

胃間質(zhì)瘤轉(zhuǎn)移途徑主要為直接侵犯和血行轉(zhuǎn)移，極少發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，完整切除腫瘤可達(dá)到根治目的，常規(guī)手術(shù)不需行淋巴結(jié)清掃[4]。切除范圍目前尚無定論，一般認(rèn)為切緣距腫瘤邊緣應(yīng)>2 cm，保證切緣無腫瘤[5]，本組手術(shù)切緣均>2 cm。胃間質(zhì)瘤一般有很脆的假包膜，而且具有張力，容易發(fā)生破潰，如果發(fā)生破潰，極易發(fā)生腹腔種植轉(zhuǎn)移，所以有學(xué)者認(rèn)為全腹腔鏡手術(shù)容易造成腫瘤的破裂，較開腹手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、遠(yuǎn)期效果差。但近年來隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展提高，越來越多的學(xué)者采用腹腔鏡完成胃間質(zhì)瘤手術(shù)并取得了較好的效果，王港等人曾對(duì)開腹胃間質(zhì)瘤切除和腹腔鏡間質(zhì)瘤切除做過比較，腹腔鏡胃間質(zhì)瘤手術(shù)長(zhǎng)期隨訪復(fù)發(fā)率和開腹手術(shù)基本相同[6]。雖有些學(xué)著對(duì)全腹腔鏡胃間質(zhì)瘤手術(shù)尚存爭(zhēng)議，但手助腹腔鏡可避免全腹腔鏡器械對(duì)腫瘤的頻繁牽拉，手的幫助可以達(dá)到和開腹手術(shù)一樣的效果。本組選擇的病例大部分腫瘤較小，均無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，手術(shù)難度不大，無術(shù)中擠壓腫瘤破裂情況，隨訪6～36個(gè)月，平均20個(gè)月，無腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。

手助腹腔鏡技術(shù)在胃間質(zhì)瘤手術(shù)中具有以下優(yōu)勢(shì)：①微創(chuàng)、美觀。本組病例中，手術(shù)切口6～8 cm，平均6.4 cm，與羅國(guó)德等人對(duì)胃間質(zhì)瘤全腹腔鏡手術(shù)切口長(zhǎng)度的統(tǒng)計(jì)4～6 cm，平均5.3 cm[7]，差別甚小，特別是對(duì)于腫瘤>5 cm者，均需延長(zhǎng)手術(shù)切口才能取出腫瘤，切口長(zhǎng)度和全腹腔鏡相同。與開腹手術(shù)相比，開腹組切口長(zhǎng)度一般為15～18 cm，手助腹腔鏡具有明顯優(yōu)勢(shì)。②迅速定位。對(duì)于病變較小的病例，全腹腔鏡往往要借助胃鏡定位，延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，而手助腹腔鏡允許醫(yī)生的一只手進(jìn)入腹腔，通過手的觸摸迅速確定病變的位置，準(zhǔn)確決定切除范圍。本組病例中有4例腫瘤直徑<2 cm并向腔內(nèi)生長(zhǎng)，通過腹腔鏡無法找到腫瘤，但是我們運(yùn)用手助腹腔鏡中手的觸感迅速找到了腫瘤。③降低腹腔鏡下手術(shù)操作難度。對(duì)于新開展腹腔鏡手術(shù)的醫(yī)生來說困難之處主要在于失去了三維立體感和手的觸覺反饋，而手助腹腔鏡可以通過手的觸摸定位來彌補(bǔ)二維平面所帶來的視覺偏差，從而可以更準(zhǔn)確的在腔鏡下進(jìn)行操作，減少誤傷；有了手的幫助，使得在腔鏡下縫合、打結(jié)變得容易；對(duì)于較肥胖的患者腔鏡下暴露也是困難之一，而手助腹腔鏡通過手在腹腔內(nèi)的直接協(xié)助，可以輕易完成組織的牽拉和視野的顯露；全腹腔鏡下出血往往是造成中轉(zhuǎn)開腹的原因，而手助腹腔鏡下我們可以放入整塊紗布蘸血或直接用手迅速捏閉血管，使視野更清楚，止血方便，明顯降低了中轉(zhuǎn)開腹幾率。本組病例術(shù)中出血20～120 mL，平均43 mL，手術(shù)時(shí)間45～180 min，平均96.3 min，而且無1例中轉(zhuǎn)開腹，也充分體現(xiàn)了手助腹腔鏡技術(shù)在胃間質(zhì)瘤切除中具有出血少、手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。④降低傷口感染及種植機(jī)會(huì)。手助器既是手進(jìn)入腹腔的通路，也可以很好的保護(hù)切口，避免切口被胃內(nèi)容物污染和腫瘤種植，本組病例無切口種植，1例切口脂肪液化，經(jīng)換藥后治愈。⑤通過手助器可隨意轉(zhuǎn)換開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)。在行遠(yuǎn)端胃大部切除或近端胃大部切除時(shí)，全腹腔鏡下吻合具有一定難度，我們的做法是在手助腹腔鏡下將近端胃、食管或遠(yuǎn)端胃充分游離后，通過手助器拖出胃組織，在體外進(jìn)行切除和吻合，使手術(shù)更快捷、安全。

當(dāng)然手助腹腔鏡在胃間質(zhì)瘤手術(shù)中也表現(xiàn)有不足之處，①輔助手可能遮擋視野，這對(duì)扶鏡助手要求較高；②輔助手活動(dòng)相對(duì)固定，容易產(chǎn)生疲勞；手助器價(jià)格昂貴，增加了醫(yī)療成本。

微創(chuàng)技術(shù)是外科發(fā)展的趨勢(shì)，但對(duì)大多數(shù)初學(xué)的胃腸外科醫(yī)生來說，掌握全腹腔鏡技術(shù)具有一定的難度，而且學(xué)習(xí)周期長(zhǎng)，造成該技術(shù)遠(yuǎn)未達(dá)到普及的程度。而手助腹腔鏡技術(shù)既有全腹腔鏡微創(chuàng)的特點(diǎn)，又有開腹手術(shù)安全、可靠的優(yōu)勢(shì)，通過我科28例手助腹腔鏡胃間質(zhì)瘤手術(shù)的實(shí)施，提示手助腹腔鏡技術(shù)在胃間質(zhì)瘤手術(shù)中是可行、安全、易學(xué)，具有一定優(yōu)勢(shì)，值得推廣。

參考文獻(xiàn)：

[1]Mazur MT， Clark HB. Gastric stromal tumors.Reappraisal of histogenesis.Am J Surg Pathol，1983，7（6）：507-519.

[2]黃熾明，杜嘉林.胃腸間質(zhì)瘤152例臨床分析[J].廣東醫(yī)學(xué)，2011，32（15）：1974-1976.

[3]趙宏志.手助腹腔鏡外科技術(shù)應(yīng)用現(xiàn)狀[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2008，14（5）：508-510.

[4]Aparicio T， Boige V， Sabourin JC， et al. Prognostic factors after surgery of primary resectable gastrointestinal stromal tumours[J].Eur J Surg Oncol，2004，30（10）：1098-1103.

[5]曹永寬，羅國(guó)德.三種腹腔鏡術(shù)式在48例胃問質(zhì)瘤手術(shù)治療中的臨床應(yīng)用[J].中華普外科手術(shù)學(xué)雜志，2011，5（2）：162-166.

[6]王港，付衛(wèi).腹腔鏡與開腹胃間質(zhì)瘤楔形切除的臨床對(duì)比研究[J].中國(guó)微創(chuàng)胃口雜志，2010，10（2）：126-129.

[7]羅國(guó)德，龔加慶.腹腔鏡胃部分切除術(shù)治療胃間質(zhì)瘤22例[J].中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2010，17（10）：1014-1016.編輯/張燕