膽囊多發(fā)性結(jié)石并膽總管結(jié)石的微創(chuàng)治療方法

摘要：目的 探討膽囊多發(fā)性結(jié)石并膽總管結(jié)石的微創(chuàng)治療方法的選擇，對比研究腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合膽總管探查術(shù)（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）和內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)+腹腔鏡膽囊切除（endoscopic sphincterotomy+laparoscopic cholecystectomy，EST+LC）。方法 回顧分析我院2011年10月～2013年10月采用手術(shù)治療膽囊多發(fā)性結(jié)石并膽總管結(jié)石60例的臨床資料，LCBDE組28例，EST+LC組32例，兩組患者的年齡、性別、體重指數(shù)、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素、膽總管直徑和ASA評(píng)分差異無顯著性。對比研究2種微創(chuàng)治療方法的住院時(shí)間、住院費(fèi)用和治療效果。結(jié)果 兩組患者的住院時(shí)間無顯著性差異[（9.1±3.6）d vs （10.0±3.5）d，t=-1.190，P=0.255]。LCBDE組住院費(fèi)用低于EST+LC組。[（1.5±0.5）萬元VS（2.1±0.6）萬元，t=-5.069，P=0.000]。兩組患者的并發(fā)癥和中轉(zhuǎn)開腹率無顯著差異[14.2%（4/28）VS15.6%（5/32），χ2=0.000，P=1.000]。結(jié)論 LCBDE和EST+LC都是治療膽囊多發(fā)性結(jié)石并膽總管結(jié)石有效，安全的微創(chuàng)治療方法，LCBDE組患者的住院費(fèi)用明顯降低，兩組之間的并發(fā)癥無差異顯著性。

關(guān)鍵詞：膽總管結(jié)石；膽囊多發(fā)性結(jié)石；腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合膽總管探查術(shù)；內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)

隨著腹腔鏡技術(shù)和十二指腸鏡技術(shù)在國內(nèi)廣泛開展，兩種微創(chuàng)治療方法：腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合膽總管探查術(shù)（laparoscopic common bile duct exploration LCBDE）和內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)（endoscopic sphincterotomy ，EST）+腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）正逐漸代替?zhèn)鹘y(tǒng)的開腹膽囊切除、膽總管探查、T管引流治療膽囊多發(fā)性結(jié)石并膽總管結(jié)石。本文回顧性分析研究我院2011年10月～2013年10月采用微創(chuàng)手術(shù)治療方法治療膽囊多發(fā)性結(jié)石并膽總管結(jié)石的臨床資料，對比研究2種微創(chuàng)治療方法，探討膽囊多發(fā)性結(jié)石并膽總管結(jié)石微創(chuàng)治療方法的選擇。

1資料與方法

1.1一般資料 入院選擇的標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前行MRCP檢查，明確患者診斷為膽囊多發(fā)性結(jié)石并膽總管結(jié)石。②術(shù)前MRCP檢查膽總管直徑≥10 mm，膽總管結(jié)石≤15 mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性重癥膽管炎。②既往接受過上腹部開放手術(shù)的患者。③肝內(nèi)膽管結(jié)石或膽管狹窄。根據(jù)患者的意愿隨機(jī)分成LCBDE組和EST+LC組。LCBDE組患者28例，EST+LC組患者為32例。兩組患者的年齡、性別、體重指數(shù)、ASA評(píng)分，術(shù)前丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、總膽紅素（TBil）、膽總管直徑和結(jié)石最大直徑均無顯著性差異，見表1。

1.2方法

1.2.1 LCBDE組患者 均采用四孔法。先行LC后，然后小心分離膽總管前面腹膜，顯露膽總管，用穿刺針回抽出膽汁證實(shí)為膽總管后，用電凝鉤切開膽總管前壁長度1.5～2.5 cm，經(jīng)劍突下孔用彎取石鉗、膽道鏡下取石網(wǎng)籃、紅色小導(dǎo)尿管沖洗、彎鉗擠壓等方法取石。術(shù)后常規(guī)放置18-20號(hào)T管，用帶針3-0可吸收縫線間斷縫合膽總管3～4針，術(shù)后4～6 w常規(guī)行膽道造影和膽道鏡探查，證實(shí)肝內(nèi)外膽管內(nèi)無殘余結(jié)石后拔除T管。

1.2.2 EST+LC組 先行ERCP，患者取側(cè)臥位，采用靜脈全麻，經(jīng)口腔置入十二指腸鏡，應(yīng)用造影導(dǎo)管或切開刀進(jìn)行逆行插管，經(jīng)胃腸造影機(jī)透視證實(shí)插入膽總管后注入30%泛影葡胺，顯示肝內(nèi)外膽管及結(jié)石情況，于十二指腸乳頭11∶00或12∶00方向切開乳頭括約肌，長約0.5～1.5 cm，用取石網(wǎng)籃或氣囊直接取出結(jié)石，對于難取出的結(jié)石，可用碎石網(wǎng)籃或碎石器先將結(jié)石擊碎后再逐步取出。取盡結(jié)石后立即行膽道造影證實(shí)膽道是否有殘余結(jié)石。術(shù)后常規(guī)放置鼻膽管引流（ENBD），禁食12～48 h，補(bǔ)液，應(yīng)用抗生素、抑酸藥、生長抑素，預(yù)防胰腺炎，術(shù)后常規(guī)監(jiān)測血尿淀粉酶，如果血淀粉酶超過正常值范圍均診斷為高淀粉酶血癥，如合并24 h以上的持續(xù)性胰性腹痛，同時(shí)伴血淀粉酶超過正常水平3倍以上診斷急性胰腺炎[1]。行EST術(shù)后3～5 d如檢查血尿淀粉酶均正常，不伴腹痛、發(fā)熱等癥狀，可在全麻下行三孔法或四孔法LC。

1.2.3術(shù)后觀察的指標(biāo) 中轉(zhuǎn)開腹率、結(jié)石殘留、高淀粉酶血癥、膽漏的情況、隨訪LCBDE術(shù)后患者T管引流造影及膽道鏡檢查的結(jié)果。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用Spss17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。連續(xù)性變量的均數(shù)進(jìn)行比較，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用 描述，Levene檢查方差齊性，均數(shù)比較應(yīng)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)（Independent-sample t Test）：對于不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)應(yīng)用中位數(shù)（最小值-最大值）進(jìn)行描述，Mann-Whitney U檢驗(yàn)。對于分類變量應(yīng)用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為有顯著性差異。

2結(jié)果

LCBDE組1例患者因術(shù)中結(jié)石嵌頓于十二指腸乳頭，腹腔鏡下取石困難，遂行中轉(zhuǎn)開放手術(shù)取石成功。1例因膽囊管和膽總管分界不清，膽囊三角無法解剖而中轉(zhuǎn)開腹。2例患者術(shù)后出現(xiàn)膽漏，膽漏量<120 mL/24 h，均經(jīng)保守治療5 d后痊愈。EST+LC組患者有2例發(fā)生高淀粉酶血癥，其中1例為胰腺炎，均經(jīng)保守治療后癥狀緩解，無重癥胰腺炎發(fā)作。1例患者行EST后發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留，再次行EST，經(jīng)ENBD造影證實(shí)無結(jié)石殘留。2例患者行ERCP時(shí)發(fā)現(xiàn)膽總管下段狹窄嚴(yán)重，直徑<3 mm，鼻膽管不能置入，遂開腹行膽總管空腸Roux-en-Y吻合。LCBDE組并發(fā)癥和中轉(zhuǎn)開腹率為14.2%（4/28），EST+LC組并發(fā)癥和中轉(zhuǎn)開腹率為15.6%（5/32）。兩者無顯著性差異（χ2=0.000，P=1.000）。

EST+LC組患者行EST術(shù)后1～15 d行LC，中位數(shù)間隔時(shí)間為4 d。兩組患者住院時(shí)間無顯著性差異。LCBDE組患者的住院費(fèi)用顯著低于EST+LC組患者（P<0.05），見表2。

3討論

對膽囊多發(fā)性結(jié)石并膽總管結(jié)石的患者，傳統(tǒng)的的開腹膽囊切除及膽總管切開取石、T管引流術(shù)，由于創(chuàng)傷大，住院時(shí)間長，并發(fā)癥多，現(xiàn)正逐步被微創(chuàng)治療方法所取代。目前主要的微創(chuàng)治療方法，包括LCBDE和EST+LC。目前大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道LCBDE主要適用于膽總管直徑≥8 mm的膽總管結(jié)石。EST+LC主要適用于膽總管結(jié)石直徑≤1.5 mm的病例[3-5]。膽總管結(jié)石合并重癥膽管炎也是EST的絕對適應(yīng)癥，目前已形成共識(shí)[2]。對于不合并重癥膽管炎，膽總管直徑≥8 mm、膽總管結(jié)石直徑≤1.5 cm，并且無手術(shù)禁忌癥的膽囊多發(fā)性結(jié)石并膽總管結(jié)石的患者，其微創(chuàng)方法可選擇LCBDE或者EST+LC。本文統(tǒng)計(jì)分析我科相關(guān)病例，研究討論本類患者微創(chuàng)手術(shù)方法的選擇。

采用EST+LC治療膽囊多發(fā)性結(jié)石并膽總管結(jié)石的病例，不僅因?yàn)樵摲椒苋”M膽道下段的結(jié)石，而且該治療方法能同時(shí)切開十二指腸乳頭括約肌，有利于解除膽道下段狹窄，使膽道更加通暢，減少T管外引流所帶來的大量膽汁丟失，有可能進(jìn)一步減輕膽管內(nèi)壓力和膽汁淤積，減少結(jié)石復(fù)發(fā)的因素。同時(shí)，由于避免開放手術(shù)所采取的膽總管切開，進(jìn)而減少了由于膽總管切開有可能出現(xiàn)的膽總管狹窄以及膽漏等并發(fā)癥。另外，留置鼻膽管引流對于膽囊三角解剖不清的LC手術(shù)有指示作用，但該方法也有插管失敗及并發(fā)胰腺炎的可能。因此對于有嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)癥的患者，采用EST+LC治療膽總管結(jié)石并膽囊多發(fā)性結(jié)石是安全有效的。LCBDE作為膽囊多發(fā)性結(jié)石并膽總管結(jié)石的微創(chuàng)治療方法，可以做到同時(shí)處理膽囊多發(fā)性結(jié)石和膽總管結(jié)石，并且術(shù)中應(yīng)用膽道鏡取石，可以極大降低術(shù)后膽管結(jié)石殘留的發(fā)生率。但是采用LCBDE，要求術(shù)者有嫻熟的腹腔鏡操作技術(shù)，因?yàn)楦骨荤R手術(shù)操作比較復(fù)雜，而且術(shù)后需留置T管，有膽漏情況的發(fā)生及取石失敗的可能。對于術(shù)后發(fā)生膽漏的患者，只要保持引流通暢，保守治療多數(shù)能取得滿意的效果。本研究中2例患者術(shù)后出現(xiàn)膽漏，均經(jīng)腹腔引流5 d治愈。對于保守治療效果不滿意的患者，可采用鼻膽管引流膽道，對于膽漏局限者，也可采用在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺引流。

本文研究中兩組患者的年齡、性別、體重指數(shù)、ASA評(píng)分、膽總管直徑、住院時(shí)間上無顯著性差異，LCBDE組患者較EST+LC組患者的住院費(fèi)用明顯降低.據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，采用LCBDE組的住院時(shí)間相對較短[2]，本文研究兩組患者的住院時(shí)間無顯著性差異，LCBDE為9 d左右，EST+LC為10 d左右可能的原因與本研究將急性重癥膽管炎列為排除標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)，急性重癥膽管炎為EST的絕對適應(yīng)證，應(yīng)首選EST，況且急性重癥膽管炎患者的住院時(shí)間會(huì)顯著延長 。另外，我科LC術(shù)后患者第2 d即可出院，這也是縮短了EST+LC組的住院時(shí)間的原因。

LCBDE組患者的并發(fā)癥和中轉(zhuǎn)開腹率為14.2%，EST+LC組患者的并發(fā)癥和中轉(zhuǎn)開腹率為15.6%。兩組患者之間無顯著性差異。LCBDE組患者的并發(fā)癥為10%～15.1%[6，8]，最主要的并發(fā)癥為膽道并發(fā)癥，包括術(shù)后出現(xiàn)膽漏、取石失敗、T管脫出、結(jié)石殘留等。EST+LC組患者的最主要并發(fā)癥與EST術(shù)后發(fā)生胰腺炎、出血、穿孔、結(jié)石殘留、插管失敗以及十二指腸乳頭括約肌切開帶來的膽汁返流有關(guān)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，EST術(shù)后的并發(fā)癥為1.3%～12.28%[7]，其中胰腺炎的發(fā)生率為1.3%～6.7%。本研究兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率與文獻(xiàn)報(bào)道類似，但是EST術(shù)后乳頭括約肌切開后導(dǎo)致的乳頭狹窄、返流性膽管炎等長期并發(fā)癥需要進(jìn)一步隨訪。

LCBDE和EST+LC均是膽囊多發(fā)性結(jié)石并膽總管結(jié)石有效、安全的微創(chuàng)治療方法，可根據(jù)患者病情和患者的意愿以及各醫(yī)院具體技術(shù)條件適當(dāng)選擇，LCBDE組患者的住院費(fèi)用明顯降低，兩組之間的并發(fā)癥發(fā)生率無顯著性差異。

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編輯/張燕