摘要:目的 了解血小板輸注臨床指征,分析血小板輸注后效果,為臨床治療出血性疾病提供依據。方法 對2010年1月~2013年6月在醫(yī)院住院期間,輸注血小板的患者, 根據患者的臨床表現及血小板計數數值,將血小板輸注分為治療性輸注和預防性;在輸注前后各1 h、輸注后24 h分別采集血常規(guī)計數血小板,監(jiān)測血小板輸注閾值及輸注療效。結果 預防性輸注血小板比例占29.32%,輸注閾值<10×109/L有39.73%、閾值10~20×109/L有27.40%、閾值20~50×109/L有32.88%,預防性輸注后血小板平均升高12.05×109/L;治療性輸注血小板輸比例占70.68%,輸注閾值<10×109/L有51.99%、閾值<10~20×109/L有33.52%、閾值20~50×109/L有50.80%,治療性輸注血小板平均升高7.1×109/L。結論 臨床使用血小板目的大多為治療性輸注(70.68%);血小板計數越低輸注有效率越高;治療性輸注與預防性輸注在輸注前血小板計數值范圍相同的情況下,二者血小板增高值無顯著性差異;血小板輸注閾值應嚴格結合患者臨床癥狀,預防性輸注不可濫用。
關鍵詞:血小板輸注無效;閾值;血小板校正增加值(CCI);血小板回收率(RPR)
輸注單采血小板是治療血小板減少或功能障礙所致疾病的有效措施[1]。血小板表面具有復雜的抗原。血小板輸注后由于抗原刺激,機體會產生一系列發(fā)雜的免疫反應或產生抗體,血小板輸注次數越多,產生血小板抗體的幾率就越大,發(fā)生血小板輸注無效的幾率也大大增加。如何控制血小板輸注閾值,盡量減少血小板輸注次數,避免血小板輸注無效(PTR)的發(fā)生,越來越引起大家的重視。本文通過統(tǒng)計血小板輸注患者的情況,分析血小板使用閾值和影響因素。
1資料與方法
1.1一般資料 2010年1月~2013年6月在重慶醫(yī)科大學附屬永川醫(yī)院住院期間輸注單采血小板的患者共498例,年齡4~82歲,平均45歲。
1.2方法 根據患者臨床癥狀及治療目的不同分為預防性輸注和治療性輸注兩組。患者無任何出血癥狀,由于手術需要或預防出血而輸注血小板的視為預防性輸注?;颊咂つw、黏膜有出血點、凝血功能異常、嚴重合并癥、或有其他明顯出血癥狀、而使用血小板的視為治療性輸注。按血小板計數值高低分為三組(1組血小板<10×109/L、2組血小板10~20×109/L、3組血小板20~50×109/L),分別計算其1 h、24 h CCI、PPR。
1.3血小板來源 所有血小板均為重慶市血液中心永川分中心提供的機器單采血小板,每治療單位容量約150~250 mL,血小板記數≥2.5×1011/L,質量符合國家標準[2],血小板運送過程溫度均在控[3],從血站發(fā)往輸血科后,立即發(fā)往臨床輸注。
1.4血小板計數方法及療效判斷標準 血小板計數所用儀器為邁瑞五分類血細胞分析儀,檢測試劑為廠家配套試劑,嚴格按照操作規(guī)程操作。當血小板計數<50×109/L采用目視精確計數法復查,盡可能消除儀器誤差的影響[4]。血小板1 h CCI>10×109/L、PPR>60%;或24h CCI>7.5×109/L、PPR>40%;出血情況好轉,視為血小板輸注有效,否則視為無效[5]。
血小板校正增加值(corrected count increment,CCI)計算公式:CCI=[輸注后血小板計數-輸注前血小板計數(109/L)]×體表面積m2÷輸入血小板總數(1011),其中體表面積=0.0061×身高(cm)+0.0128×體重(kg)-0.1529。血小板回收率(percentage platelet recovery,PPR)計算公式為:PPR=(輸注后血小板計數-輸注前血小板計數)×全血容量(L)×100%÷輸注血小板數÷2/3,其中全血容量=體表面積m2×2.5=體重(Ρg)×0.075。
1.5統(tǒng)計學處理 兩種分類方法均利用SPSS軟件進行組間有效率比較,評價血小板的治療效果,P<0.05為有統(tǒng)計學意義。
2結果
2.1根據血小板輸注的原因,將血小板輸注分為預防性輸注和治療性輸注兩組。治療性輸注血小板占70.68%;而預防性輸注占到29.32%,在146例預防性輸注中,PLT<10×109/L的占39.73%,PLT為10~20×109/L的患者占27.04%,PLT20~50×109/L的患者占32.88%;在352例的治療性輸注患者中,輸注前PLT<10×109/L的有51.99%,PLT在10~20×109/L占33.52%,PLT20~50×109/L的占14.49%,見表1。
2.2按照患者輸注血小板前血小板值將患者分成三組(1組血小板<10×109/L、2組血小板10~20×109/L、3組血小板20~50×109/L)。當血小板計數<10×109/L時,血小板輸注用效率為64.30%;當血小板計數為10~20×109/L時,血小板輸注用效率為血小板輸注有效率為60%;當血小板計數為20~50×109/L時,血小板輸注用效率為血小板輸注有效率為57.20%。說明血小板計數越低,輸注有效率越高,二者呈負相關,見表2。
3討論
血小板減少或功能障礙會危及患者的生命。當PLT>50×109/L,不需要輸血小板(特殊部位手術例外);PLT>20×109/L,自發(fā)性出血也少見,一般不預防性輸注血小板[5-6],采用預防性輸注來升高血小板不可取,應以治療原發(fā)病為手段,緩解疾病癥狀,可考慮使用免疫抑制劑、免疫球蛋白、達那唑、血漿置換、促血小板生成藥以及中醫(yī)中藥等輔助手段提高血小板。通過計算輸注后1 h、24 h CCI和PPR值可了解血小板的輸注療效及血小板存活數,可作為再次輸注血小板的依據[7]。本次分析結果表明血小板計數<10×109/L時輸注有效率為64.30%,其輸注對血小板減少性疾病有較好的治療效果。臨床仍有35.70%的患者血小板輸注無效,且輸注次數越多,發(fā)生無效的幾率越大,其治療效果與輸注次數呈負相關。國外研究顯示急性髓細胞白血病將10×109/或20×109/L作為誘導和鞏固化療期間血小板輸注的閾值同樣安全,并沒有導致更高的出血率[8],本文研究與該觀點一致,如合并凝血障礙、外傷、肝素應用等危險因素,應采用20×109/L作為血小板輸注閾值。預防性輸注應將血小板輸注閾值定10×109/L以下甚至更低。這樣不僅可減少血小板輸注次數,還可減少輸血不良反應發(fā)生率,減少患者的經濟負擔,可緩解血小板供應的壓力。血小板表面因具有復雜的抗原,如果輸注了任一抗原不配合的血小板,就可能發(fā)生同種免疫反應,出現免疫性輸注無效[9-10]。其原因和疾病本身、治療方案、血液成分類型、既往病史等多方面有關。臨床使用血液成份時,應嚴格掌握血小板使用適應癥,盡可能降低血小板輸注閾值,盡量減少輸血次數,特別針對白血病等需要反復輸注血小板的患者,應選擇HIA或HPA配型相合的血小板,或使用濾除白細胞的血液制品,預防PPR的發(fā)生。
參考文獻:
[1]Slichter SJ, Davis K, Enright H, et al. Factors affecting post transfusion platelet increments,platelet refractoriness,and platelet transfusion intervals in thrombocytopenic patients[J].Blood,2005,105 (10):4106-4114.
[2]中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會. 臨床輸血技術規(guī)范.[OL]. http://www.nhfpc.gov.cn/zhuzhan/wsbmgz/201304/2c93606209ec4a25ad9241787f9f7404.shtml. 2001-11-08/2014-01-15
[3]中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會. 血液運輸要求. [OL]. http://www.nhfpc.gov.cn/zwgkzt/s9493/201212/af0f23343d614ecfab21b8b7e606f624.shtml. 2012-12-13/2014-01-15
[4]鄧素容,馮治偉.血小板減少癥患者用血細胞計數儀和目視精確計數法測定血小板的比較 [J].現代醫(yī)藥衛(wèi)生,2004,20(10):905.
[5] 王秋實.反復輸血的血液病患者免疫性血小板輸注無效調查.[J].中國輸血雜志,2008,9( 21):703-704.
[6]Kekomai R.HLA 和HPA 配合型血小板在同種免疫患者中的應用.[J].國外醫(yī)學輸血及血液學分冊,2000,23(2):147-149.
[7]Haddad SA,Lichtiger B,Klein HG,et al.In vivo efficacy of shipped HLA-matched platelets[J].Transfusion,2006,46(8):1306-1310.
[8]Wandt H, Frank M, Ehninger G, et al. Safety and costeffectiveness of a 10×109/L trigger for prophylacticplatelet transfusions compared with the traditional 20×109/L trigger:a prospective comparative trial in 105 patients with acute myeloid leukemia.Blood,1998,91:3601-3606
[9]Brand A. Alloimmune platelet refractoriness:incidence deelines, unsolved problems persist[J].Transfusion,2001,41:724-726.
[10]夏文杰,葉欣,陳揚凱,等.血小板HPA基因庫的建立和初步應用的研究[J].中華血液學雜志,2009,21(1):33-35.
編輯/肖慧