4例重度營養(yǎng)不良孤殘兒童營養(yǎng)支持療法臨床報告

摘要：目的 通過對上海市兒童福利院4例重度營養(yǎng)不良孤殘兒童營養(yǎng)支持療法臨床觀察分析，積累殘疾兒童營養(yǎng)不良治療經(jīng)驗。方法 在2013年5月～8月，以上海市兒童福利院病房住院治療的4例營養(yǎng)不良重度患兒為對象，進行營養(yǎng)支持治療并對治療前后的患兒體重、身長、血生化指標(biāo)進行對比分析。結(jié)果 經(jīng)過營養(yǎng)支持治療3個月，所有患兒的體重較治療前均有明顯改善，血生化指標(biāo)中，血清蛋白較治療前有了明顯提升，血脂及血電解質(zhì)變化不明顯。結(jié)論 營養(yǎng)支持治療對改善重度營養(yǎng)不良?xì)埣矁和休^好療效，有必要進行盡早的營養(yǎng)干預(yù)。

關(guān)鍵詞：營養(yǎng)支持； 重度營養(yǎng)不良；殘疾兒童

兒童營養(yǎng)不良在兒童福利機構(gòu)收養(yǎng)的棄兒中時有發(fā)現(xiàn)，主要由于兒童福利機構(gòu)收養(yǎng)的兒童大多患有各種先天缺陷，如腦發(fā)育不良、精神障礙、先天性心臟病、先天性唇腭裂、先天性胃腸道畸形、四肢畸形等。先天缺陷、精神疾病、繼發(fā)感染、環(huán)境和飲食因素等導(dǎo)致殘疾兒童喂養(yǎng)困難、吸收障礙，造成能量及營養(yǎng)素攝入不足和（或）利用障礙，從而造成營養(yǎng)不良。營養(yǎng)不良又導(dǎo)致殘疾兒童出現(xiàn)全身各系統(tǒng)功能低下，影響兒童正常的生長發(fā)育，因此有必要采取有效干預(yù)措施及時進行治療。目前營養(yǎng)支持治療主要為腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）和腸外營養(yǎng)（PN），目的是增加患者大、小分子營養(yǎng)素攝入，腸內(nèi)營養(yǎng)主要指經(jīng)口營養(yǎng)補充；腸外營養(yǎng)主要是指通過胃腸外（如靜脈）途徑供給營養(yǎng)物質(zhì)的方法[1]。PN的目的不僅是維持氮平衡，提供營養(yǎng)底物，更重要的是維護細(xì)胞代謝，改善機體整體功能，以促進患者康復(fù)[2]?，F(xiàn)就上海市兒童福利院4例重度營養(yǎng)不良?xì)埣矁和癄I養(yǎng)支持療法進行分析討論。

1 資料與方法

1.1一般資料 在2013年5月～8月，以上海市兒童福利院病房住院治療的4例營養(yǎng)不良重度患兒為對象， 4例患兒均為女性，年齡在1～6歲，按基礎(chǔ)疾病由腦癱，腦積水等先天性疾病引發(fā)的喂養(yǎng)困難3例，由腸造瘺引發(fā)的吸收困難1例。

1.2方法

1.2.1營養(yǎng)支持方法 4例患兒根據(jù)其進食狀況，分別采用鼻胃管管飼和經(jīng)口喂養(yǎng)方式，輔以腸外靜脈營養(yǎng)，其中鼻飼喂養(yǎng)3例，采用間隙推注方式；普通喂養(yǎng)1例。治療時間為3個月。

1.2.2營養(yǎng)需要量配置 根據(jù)患兒體重，計算所需能量，以50～60kcal/kg/d起步，然后根據(jù)其營養(yǎng)吸收及體重增加狀況，前2w每周遞加30～40kcal/kg，以后每周遞加10～20 kcal/kg，最終達到130～150 kcal/kg。所需要的能量及營養(yǎng)素采用腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)的方式共同完成。其中腸內(nèi)營養(yǎng)主要使用小百肽（短肽）及兒童佳膳（中鏈肽）配方奶粉、營養(yǎng)配方米粉（亨氏）及自制的營養(yǎng)粥，根據(jù)兒童的胃納狀況配置；腸外營養(yǎng)主要使用20%脂肪乳劑、8.5%復(fù)方氨基酸注射液、10%葡萄糖注射液共同配置，其中治療第1d，脂肪乳劑使用0.5g/kg，復(fù)方氨基酸注射液使用0.5g/kg，治療第2d，脂肪乳劑使用1g/kg，復(fù)方氨基酸注射液使用0.8g/kg，治療第3d，脂肪乳劑使用2g/kg，復(fù)方氨基酸注射液使用1.2g/kg，以后維持。液體總攝入量為120～140ml/kg/d。每日按標(biāo)準(zhǔn)劑量給予兒童善存、小施兒康等補充維生素及微量元素。

1.3 營養(yǎng)狀況指標(biāo)測定 身長體重、血常規(guī)測定1次/w，生化指標(biāo)測定1次/2w，生化指標(biāo)主要包括血脂、血膽固醇、血清蛋白、肝和腎功能、血糖及電解質(zhì)。

1.4 療效評定 顯效：營養(yǎng)狀況明顯好轉(zhuǎn)，3個月治療后體重增加0.25kg以上，血清蛋白增加10g以上；有效：營養(yǎng)狀況有所好轉(zhuǎn)，3個月治療后體重增加0～0.25kg，血清蛋白增加0～10g；無效：營養(yǎng)狀況無好轉(zhuǎn)，體重血清蛋白無改變或降低[3]。

2 結(jié)果

2.1 經(jīng)過腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)治療3個月后，所有患兒的體重較治療前均有明顯改善，為顯效，人均體重增加為2.16 kg，平均每月為0.72kg，明顯高于正常兒童月均體重增加值。身高較治療前也有所增長，人均增長為2.25cm，平均每月為0.75cm，與正常兒童身高增長相比無明顯差異。見表1。

2.2 所有患兒的血生化指標(biāo)中，血清蛋白較治療前有了明顯提升，總蛋白水平較治療前分別提升了10g、17g、11g、4g，有明顯改善。血脂及血電解質(zhì)變化不明顯。見表2。

3 討論

3.1療效觀察 通過對上海市兒童福利院4例營養(yǎng)不良孤殘兒童采用營養(yǎng)支持治療后的各項數(shù)據(jù)改變的觀察，這些患兒在體重方面有明顯改善，血清蛋白有明顯提升，營養(yǎng)支持治療對患兒的營養(yǎng)狀況改善有明顯的療效，能夠調(diào)整患兒體內(nèi)環(huán)境提升患兒體質(zhì)，減少繼發(fā)感染；這些患兒在身高上也有所改善，但增幅明顯小于體重增幅，可能為在體內(nèi)營養(yǎng)儲備不足的情況下，給予營養(yǎng)支持，能量首先主要以脂肪形式儲存，身高的提升較體重會有所滯后。

3.2營養(yǎng)不良的治療方式選擇 由于兒童福利機構(gòu)收養(yǎng)的棄兒大多數(shù)患有先天性缺陷，部分患兒因喂養(yǎng)困難、吞咽困難、吸收困難多方面因素造成了營養(yǎng)不良，且營養(yǎng)不良與原始疾病、生活環(huán)境變化、各種急慢性感染相互交叉影響，互相作用，造成了治療的困難，目前單純采用經(jīng)口喂養(yǎng)的普通喂養(yǎng)方式往往難以達到理想的效果，多采用營養(yǎng)支持治療的方式，根據(jù)患兒的胃腸功能，采用腸內(nèi)腸外共同治療的方式，為其提供足夠的蛋白質(zhì)及能量進行治療。在腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)的選擇方面，如果單純的采用腸外營養(yǎng)的方式，時間較長往往會造成患兒代謝紊亂、吞咽功能減退、胃腸功能不正常，經(jīng)階段性治療后再次改予經(jīng)口進食補充能量及營養(yǎng)素發(fā)生困難；而在能量儲備低，胃腸道功能差的情況下，如果單純的采用腸內(nèi)營養(yǎng)方式，又往往效果不佳；故必須在治療前對患兒的吞咽和胃腸功能經(jīng)行評估，如果胃腸道有機能能夠安全使用胃腸道的，堅持使用腸內(nèi)營養(yǎng)，并且觀察患兒吞咽功能考慮普通喂養(yǎng)或者鼻飼喂養(yǎng)方式，腸內(nèi)營養(yǎng)也能夠盡快幫助胃腸道功能的恢復(fù)和改善，能量不足部分可采用靜脈營養(yǎng)方式經(jīng)行補充，腸外營養(yǎng)則對無法進行進口攝食，或者攝食不足的患者起到積極有效的輔助治療。

3.3 營養(yǎng)素的選擇 由于營養(yǎng)不良患兒的胃腸道吸收功能較差，使用短鏈及中鏈配方奶粉可有效的增加患兒對于營養(yǎng)素的吸收，減少胃腸負(fù)擔(dān)，故在選用奶粉方面，使用了特殊配方奶粉，如雀巢小百肽、兒童佳膳等。營養(yǎng)粥采用高熱能、高蛋白原材料食物，以提供更高效的能量。腸外營養(yǎng)選擇上，單輸注脂肪乳劑易引發(fā)心悸、胸悶、發(fā)熱等不良反應(yīng)，單輸注氨基酸其中相當(dāng)部分部分氨基酸將被作為能量物質(zhì)而消耗，而輸注脂肪乳劑，同時輸注含氮物質(zhì)可促進蛋白質(zhì)的合成，故采用脂肪乳劑、復(fù)方氨基酸注射液、10%葡萄糖注射液混合輸注的方式。每日按標(biāo)準(zhǔn)劑量給予兒童善存、小施兒康等補充維生素及微量元素。

3.4輔助治療 除了營養(yǎng)支持治療外，也要積極治療患兒的各種先天性疾病和并發(fā)癥，對影響患兒營養(yǎng)素吸收的比如消耗性疾病，胃腸道疾病進行排查治療，在患兒營養(yǎng)狀況有所改善后，積極幫助患兒胃腸道功能的恢復(fù)，盡量減少非必需的腸道外營養(yǎng)，培養(yǎng)患兒正常的吞咽功能，減少由于喂養(yǎng)方式問題引發(fā)的攝入不足，合理均衡膳食，積極補充必需營養(yǎng)素。

綜上所述，根據(jù)患兒的全身因素、實際吸收和治療狀況，及時調(diào)整營養(yǎng)療法，積極治療原發(fā)病和并發(fā)癥，有助于重度營養(yǎng)不良兒童的及早康復(fù)。

參考文獻：

[1]黎介壽. 臨床營養(yǎng)支持的發(fā)展趨勢[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng) 2010，1：1-4.

[2]黎介壽.當(dāng)前我國臨床營養(yǎng)支持的誤區(qū)與展望[J].外科理論與實踐 2000，5（1）：3-4.

[3]王繼貴 小兒營養(yǎng)不良60例的治療體會[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用 2009，22（3）：52.

編輯/許言