擴大經(jīng)蝶入路切除斜坡脊索瘤的臨床應(yīng)用探討

摘要：目的 探討顯微鏡下擴大經(jīng)蝶入路（Extended transsphenoidal approach，ETSA）切除斜坡脊索瘤臨床適應(yīng)癥及手術(shù)并發(fā)癥的防治。方法 回顧分析經(jīng)鼻入路（Transnasal septum approach，TNSA）、經(jīng)唇下入路（Sublabial septum approach，SLSA）及改良唇下入路（Modified Sublabial approach，MSLA）切除斜坡脊索瘤的手術(shù)方法及手術(shù)效果。結(jié)果 TNSA、SLSA能較好的切除中上斜坡脊索瘤，對于下斜坡脊索瘤則應(yīng)選用MSLA。結(jié)論 ETSA是切除斜坡脊索瘤的安全、有效方法之一。

關(guān)鍵詞：脊索瘤；擴大經(jīng)蝶入路；斜坡

擴大經(jīng)蝶入路（Extended transsphenoidal approach，ETSA）在切除斜坡脊索瘤中已得到廣泛應(yīng)用，且取得了較好的手術(shù)效果。但目前ETSA在臨床應(yīng)用中主要還存在著如下二個問題：①臨床適應(yīng)癥還有待進一步明確。②ETSA并發(fā)癥的防治以及術(shù)后的遠(yuǎn)期效果缺乏臨床數(shù)據(jù)。本文總結(jié)分析了3種ETSA的手術(shù)方式、手術(shù)效果及并發(fā)癥防治、預(yù)后等方面數(shù)據(jù)，以期進一步規(guī)范ETSA切除斜坡脊索瘤的手術(shù)適應(yīng)癥和并發(fā)癥的防治方法。

1資料與方法

1.1一般資料 收集了連云港市第一人民醫(yī)院2011年6月～2013年10月采用ETSA顯微手術(shù)切除斜坡脊索瘤病例8例，其中男5例，女3例，年齡34～67歲。臨床癥狀以頭痛、復(fù)視為主，此外還出現(xiàn)視力下降、嗅覺減退等癥狀。有顱神經(jīng)受累癥狀者共6例，包括動眼神經(jīng)5例、三叉神經(jīng)3例、視神經(jīng)2例癥狀和外展神經(jīng)癥狀1例。

1.2影像學(xué)資料 所有的患者術(shù)前均行顱底薄層（1 mm）CT掃描并后重建、頭部MRI平掃十增強（薄層掃描，1.2 mm）以及MRA檢查，以明確腫瘤侵犯范圍、顱底骨質(zhì)受破壞情況及與周圍結(jié)構(gòu)關(guān)系。根據(jù)患者恢復(fù)情況，術(shù)后1～7d復(fù)查頭部MRI和顱底薄層CT，以明確腫瘤切除程度。以雙側(cè)內(nèi)聽道連線和雙側(cè)頸靜脈孔連線為兩條假想線，我們將斜坡分為上、中、下3部分。本組的8個斜坡脊索瘤病例，腫瘤局限于中上斜坡者4例，侵犯至下斜坡者4例，侵犯一側(cè)或雙側(cè)海綿竇者5例，侵犯蝶竇者4例，長至鼻腔內(nèi)2例，累及鞍區(qū)及鞍上區(qū)者2例，影像學(xué)上懷疑侵犯硬膜下者2例。

1.3 內(nèi)分泌學(xué)檢查 患者術(shù)前常規(guī)行內(nèi)分泌學(xué)檢查，包括甲狀腺軸、腎上腺軸以及性腺軸相關(guān)激素。術(shù)后第1 d和30 d后分別復(fù)查內(nèi)分泌全套，與術(shù)前情況作對比，從而可以針對性處理，并據(jù)此在一定程度上判斷手術(shù)效果。

1.4方法 手術(shù)方式的選擇：根據(jù)患者腫瘤性質(zhì)、個體情況、腫瘤累及的范圍，結(jié)合解剖學(xué)的研究結(jié)果，采用個體化、針對性的手術(shù)方式，具體原則如下：對于斜坡區(qū)域腫瘤，累及中上斜坡者，采用經(jīng)鼻入路（Transnasal septum approach，TNSA）或經(jīng)唇下入路（Sublabial septum approach，SLSA）[1]。當(dāng)患者鼻孔直徑小時，影響經(jīng)鼻手術(shù)操作空間，應(yīng)行SLSA。對于下斜坡腫瘤，采用改良唇下入路（Modified Sublabial approach，MSLA）。

MSLA較SLSA改良的方面如下：①咬平鼻前棘，并可用長柄磨鉆磨除鼻底上部分骨質(zhì)，同時注意防止磨穿鼻底骨質(zhì)，人為的造成鼻腔-口腔瘺。②向外側(cè)磨除梨狀孔外側(cè)緣部分骨質(zhì)（每側(cè)不超過0.5 cm）。③若SLSA時，側(cè)方區(qū)域暴露仍不充分，可電凝蝶腭動脈后磨除翼狀內(nèi)側(cè)板突，必要時行中鼻甲的部分切除。

術(shù)中發(fā)生腦脊液漏后，我們首先用生物型硬腦膜補片襯于硬膜下腔，并使用醫(yī)用化學(xué)膠水密閉修補硬膜缺口，同時取自體筋膜填于硬膜外間隙，HM醫(yī)用蛋白封合膠固定，最后使用明膠海綿致密填塞。脊索瘤殘留的患者進一步立體定向放射治療。

2結(jié)果

2.1手術(shù)切除率 在8例患者中，TNSA 3例，SLSA 2例，MSLA 3例。根據(jù)患者恢復(fù)情況，于術(shù)后1～7 d復(fù)查顱底薄層CT和頭部MRI平掃+增強，證實有3例腫瘤全切除，占37.5%，次全切除（切除比例>90%）4例，占50.0%，大部切除（切除比例<90%）1例，占12.5%。在TNSA、SLSA中，腫瘤殘留多見于下斜坡及海綿竇區(qū)。MSLA中，腫瘤殘留多見于海綿竇區(qū)，下斜坡腫瘤可得到較好的暴露并予以切除。

2.2臨床癥狀緩解率 8例斜坡脊索瘤患者術(shù)后患者頭痛癥狀均有一定程度緩解，在6例術(shù)前有顱神經(jīng)受累癥狀的患者中，明顯緩解者2例，占33.3%。輕度緩解者3例，占50.0%，無明顯改善者1例，占16.7%，無顱神經(jīng)癥狀加重及出現(xiàn)新的顱神經(jīng)癥狀患者。

2.3術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)后有腦脊液漏患者2例，術(shù)后給予以抗生素積極預(yù)防感染，并使用20%甘露醇靜脈滴注，同時腰大池持續(xù)引流，嚴(yán)格去枕平臥7 d以上，2 w內(nèi)腦脊液漏均停止。2例患者術(shù)后出現(xiàn)尿崩癥狀，并伴有不同程度的電解質(zhì)紊亂，予以去氨加壓素片控制小便量，維持電解質(zhì)平衡和出入液量，并給予外源性皮質(zhì)醇激素替代治療7 d以上，10d后尿崩癥狀均得到緩解。

2.4術(shù)后放療 5例斜坡脊索瘤殘留的患者術(shù)后2個月內(nèi)均行進一步立體定向放射治療，無明顯的放療副反應(yīng)出現(xiàn)。

2.5術(shù)后隨訪 在8例患者中有6例成功隨訪，隨訪時間1～20個月。2例患者無腫瘤復(fù)發(fā)或無殘留腫瘤體積進一步增大。殘留腫瘤增大或腫瘤復(fù)發(fā)有4例，其中2例進一步行伽瑪?shù)斗派渲委煛?/p>

3討論

3.1擴大經(jīng)蝶入路的意義及技巧 根據(jù)ETSA的解剖暴露范圍，該入路臨床上多用于鞍上腫瘤、鞍旁腫瘤以及斜坡腫瘤（脊索瘤、軟骨肉瘤）的切除[2]。Colli和A1-Mefty[3]認(rèn)為斜坡脊索瘤的治療包括最大限度的手術(shù)切除和術(shù)后正電子放射治療，傳統(tǒng)放療對其似乎是無效的，而腫瘤的切除程度是影響腫瘤復(fù)發(fā)率和患者生存時間最為重要的因素。

傳統(tǒng)經(jīng)顱入路由于一系列弊端[4]，應(yīng)用受到限制。近些年，ETSA在斜坡脊索瘤手術(shù)中的應(yīng)用越來越廣泛。結(jié)合臨床實踐及解剖學(xué)研究[1]，顯微鏡下實施ETSA對于斜坡脊索瘤來講可提供足夠的手術(shù)暴露范圍，向前可暴露鞍結(jié)節(jié)、后組篩竇處的部分前顱底，向后可到達下斜坡區(qū)域，向側(cè)方亦能較充分地露雙側(cè)海綿竇內(nèi)側(cè)壁及下壁。我們建議以下幾種方式擴大斜坡側(cè)方的手術(shù)暴露：①由于SLSA較TNSA可提供更加廣泛的側(cè)方暴露，因此對于侵犯海綿竇區(qū)的脊索瘤，我們推薦SLSA；②經(jīng)SLSA入路時，可適當(dāng)磨除梨狀孔外側(cè)緣骨質(zhì)；③若暴露還不充分，可將鼻中隔粘膜自翼突內(nèi)側(cè)板處分離，并用長柄氣鉆磨除后者來擴大側(cè)方視野；④經(jīng)TNSA入路時，可切除中鼻甲以擴大暴露；⑤術(shù)中蝶竇前壁暴露后，可在常規(guī)經(jīng)蝶入路的基礎(chǔ)上行后組篩竇磨除術(shù)，從而使蝶竇腔與篩竇腔合二為一擴大鼻腔內(nèi)操作空間，便于側(cè)方暴露。

3.2 手術(shù)并發(fā)癥的防治 ETSA手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥為頸內(nèi)動脈損傷、術(shù)后腦脊液漏[5]。這兩者的防治方法及預(yù)后在很大程度上制約著ETSA在顱底腫瘤手術(shù)中的應(yīng)用。對于頸動脈損傷的防治，結(jié)合我們及其他學(xué)者的經(jīng)驗，認(rèn)為有以下幾條：①打開硬膜前應(yīng)常規(guī)使用微型超聲探頭明確重要血管的位置；②使用銳性顯微器械時要確保直視下操作；③備好臨時動脈阻斷夾，以防不時之需；④銳性分離腫瘤與蛛網(wǎng)膜的界面，避免過度的牽拉血管。對于術(shù)后腦脊液漏問題，Esposito[6]等人認(rèn)為過度的處理措施是沒有必要的。在手術(shù)過程中我們從硬腦膜完整處開始向兩邊切除腫瘤，一旦發(fā)現(xiàn)有腦脊液漏，我們使用上述的方法治療，同時注意膠水不能滲入蛛網(wǎng)膜下腔。術(shù)后患者頭高腳低體位、應(yīng)用甘露醇等滲透性脫水劑，必要時行腰大池持續(xù)引流，術(shù)后2 w內(nèi)腦脊液漏者均能痊愈。

綜上所述，ETSA由于其微創(chuàng)性及良好的臨床效果，將為越來越多的神經(jīng)外科醫(yī)生所接受。當(dāng)然我們也應(yīng)該認(rèn)識到，沒有任何一種手術(shù)方式是\"萬能\"的，而應(yīng)根據(jù)患者的個體情況、腫瘤性質(zhì)及累及范圍來選擇個體化的手術(shù)方案。

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編輯/張燕