早期鼻飼對(duì)重型顱腦損傷患者預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的效果觀察

摘要：目的 探討早期鼻飼對(duì)重型顱腦損傷患者預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的效果。 方法 將我院神經(jīng)外科ICU收治的160例重型顱腦損傷患者隨機(jī)分成常規(guī)鼻飼組和早期鼻飼組，兩組在預(yù)防應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率方面進(jìn)行比較。結(jié)果 160例重型顱腦損傷患者應(yīng)激性潰瘍發(fā)生42例（26.3%），常規(guī)鼻飼組80例出血32（40.0%），早期鼻飼組80例出血10（12.5%）。結(jié)論 早期鼻飼組出血率低于常規(guī)鼻飼組（P<0.05），早期給予鼻飼預(yù)防應(yīng)激性潰瘍有較好的臨床效果。

關(guān)鍵詞：重癥顱腦損傷 ；早期鼻飼 ； 應(yīng)激性潰瘍；預(yù)防

重型顱腦損傷患者常因處于應(yīng)激狀態(tài)下而繼發(fā)胃腸血管痙攣、黏膜壞死，引起應(yīng)激性潰瘍發(fā)生而致出血，是危重癥患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥，其發(fā)生率高達(dá)91%， 其出血發(fā)生率為16.0%～17.0%，出血后病死率約為57.1 % ，嚴(yán)重影響患者預(yù)后[1]。如何有效地預(yù)防和控制應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生，對(duì)生命保護(hù)起著至關(guān)重要的作用，有文獻(xiàn)報(bào)道[2] ，早期EN可降低顱腦損傷患者的死亡率和致殘率，有利于腦損傷后神經(jīng)功能的恢復(fù)。本文通過(guò)對(duì)160例重型顱腦損傷患者早期給予鼻飼預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1. 1一般資料 將2010年10月～2012年12月我院收治的重度顱腦損傷患者納入研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者受傷6h后格拉斯評(píng)分（GCS）3～8分，存活時(shí)間>7d。②既往均無(wú)出血性疾病、消化性潰瘍出血病史。③均無(wú)嚴(yán)重合并傷，排除顱底骨折、口鼻腔出血被吞入消化道病例。④入院時(shí)均告知患者及其家屬病情危險(xiǎn)性并簽署知情同意書。共160例患者納入研究，其中男93例，女67例，年齡在8～73歲，平均年齡41.8歲。受傷原因?yàn)檐嚨?、高空墜落、打擊等，頭顱CT診斷明確。117例行開顱血腫清除、去骨瓣減壓等治療。將患者按入院時(shí)間先后隨機(jī)分為常規(guī)鼻飼組（80例）與早期鼻飼組（80例），兩組在性別、年齡、病種、GCS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>0.05）。

1.2 方法 兩組患者均按常規(guī)行脫水、降顱壓、預(yù)防感染、應(yīng)用治酸劑、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)和糾正水、電解質(zhì)平衡等對(duì)癥治療，入院后12h內(nèi)遵醫(yī)囑均留置由荷蘭Nutricia公司生產(chǎn)的復(fù)爾凱鼻胃管。早期鼻飼組入院或手術(shù)12h內(nèi)即給予鼻飼，采用微量輸液泵（德國(guó)產(chǎn)BRAUN牌）將營(yíng)養(yǎng)液（均給予荷蘭Nutricia公司生產(chǎn)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液）持續(xù)注入胃內(nèi)，開始以30～50ml/h緩慢泵入，500 ml/d，以后逐漸增加，最后達(dá)到80～100 ml/h，2000～ 2500ml/d。常規(guī)鼻飼組應(yīng)用上述綜合治療，72h后給予鼻飼流質(zhì)飲食，方法同上。于每天6：00，11：00，17：00，23：00分別用20ml注射器經(jīng)鼻胃管抽取胃液4～5 ml送至我院臨床實(shí)驗(yàn)室雷磁pHs-3c精密pH計(jì)監(jiān)測(cè)胃液pH值 ，取3次平均值作為當(dāng)日胃液pH值。

1.3 應(yīng)激性潰瘍的判斷標(biāo)準(zhǔn)[3] ①胃管引流出血液或咖啡樣液體；②胃液隱血試驗(yàn)陽(yáng)性；③柏油樣大便；④大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性；⑤嘔血。上述5項(xiàng)出現(xiàn)一項(xiàng)即為應(yīng)激性潰瘍。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2 結(jié)果

見(jiàn)表1。

3 討論

3.1 應(yīng)激性潰瘍是重型顱腦損傷患者的常見(jiàn)并發(fā)癥，其確切的機(jī)制目前尚不十分明確，當(dāng)危重疾病發(fā)生應(yīng)激性潰瘍出血時(shí)，主要臨床表現(xiàn)是嘔血與黑便，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，病死率很高。多數(shù)人認(rèn)為是顱腦損傷這一應(yīng)激狀態(tài)，引起胃粘膜彌漫性潰瘍及出血性胃炎，胃酸雖不是應(yīng)激性潰瘍發(fā)生的直接因素，但胃酸促使病變加重[4] 。當(dāng)PH值<3.5時(shí)，是出血的危險(xiǎn)信號(hào) ，若能有效的將胃液pH值控制在5.0以上，則可有效降低甚至避免上消化道出血的發(fā)生。

盡早對(duì)危重患者進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，可阻斷營(yíng)養(yǎng)不良與免疫功能低下的惡性循環(huán)，避免因腸道細(xì)菌移位所致的嚴(yán)重感染及多器官功能障礙綜合征的發(fā)生[5]?；杳曰颊咴趌2h內(nèi)給予鼻飼留置胃管，可中和胃酸，促進(jìn)粘液分泌，增加黏膜表面的疏水性，并加快腸道功能恢復(fù)，改善黏膜屏障功能。同時(shí)也可早期診斷與發(fā)現(xiàn)胃內(nèi)出血的情況。

3.2 預(yù)防并發(fā)癥的護(hù)理措施。

3.2.1.鼻飼中應(yīng)注意抽吸胃內(nèi)容物， 觀察胃內(nèi)殘留的量、性質(zhì)、顏色，及時(shí)發(fā)現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生，做好積極地?fù)尵葴?zhǔn)備，遵醫(yī)囑應(yīng)用胃酸抑制劑，少用或停用皮質(zhì)激素。若患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、誤吸等腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥同樣也是護(hù)理的重要監(jiān)測(cè)內(nèi)容。

3.2.2密切監(jiān)測(cè)生命體征，如患者出現(xiàn)脈搏細(xì)速、血壓下降或患者在 24 h內(nèi)收縮壓或舒張壓降低20mmHg 、脈搏增快20次/min，并伴紅細(xì)胞血紅蛋白及血細(xì)胞比容降低時(shí)， 應(yīng)注意觀察有無(wú)應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生.

參考文獻(xiàn)：

[1] 江基堯，朱誠(chéng)，羅其中.顱腦創(chuàng)傷臨床救治指南[M].第2版.上海：上海第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，2007：170.

[2]韓楊云，徐宏，曾義，等. 重型顱腦傷胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用研究[J].海南醫(yī)學(xué)， 2005， 16 （2） ： 95 - 96.

[3] 鐘天安，王建其，姚鵬飛，等.重度顱腦損傷后應(yīng)激性潰瘍防治與胃腸道感染的相關(guān)性及對(duì)策[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2006，5（8）：823-825.

[4] 吳修鳳，王春萍.重度顱腦損傷患者術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)供給時(shí)間探討[J].護(hù)理學(xué)雜志，2009，24（18）：772-778.

[5] Manouchehr Khoshbaten， Ebrahim Fattahi， Nosratollah Naderi， et al. A comparison of oral omeprazole and intravenous cimetidine inreducing complications of duodenal peptic ulcer.BMC Gastroenterology，2006，6：2 doi：10.1186/1471-230X-6-2.編輯/王海靜