快速康復(fù)外科在腹腔鏡輔助全胃切除術(shù)圍手術(shù)期的應(yīng)用

摘要：目的 探討快速康復(fù)外科（fast track surgery， FTS）在腹腔鏡輔助根治性全胃切除術(shù)圍手術(shù)期治療中的可行性和有效性。方法 選取2010年1月～2012年12月76例胃癌需行腹腔鏡輔助根治性全胃切除術(shù)的患者，隨機(jī)分為快速康復(fù)（FTS）組和傳統(tǒng)治療組（對(duì)照組），每組38例?？焖倏祻?fù)組圍手術(shù)期應(yīng)用快速康復(fù)處理方案，傳統(tǒng)治療組應(yīng)用傳統(tǒng)的圍手術(shù)期處理方案。觀察兩組術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、住院總費(fèi)用及術(shù)后并發(fā)癥等指標(biāo)。結(jié)果 FTS組與對(duì)照組比較，首次排氣時(shí)間提前（P=0.001）、術(shù)后的住院時(shí)間縮短（P=0.000）、住院總費(fèi)用減少（P=0.000），術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率沒(méi)有增加（P=0.317）。結(jié)論 在快速康復(fù)外科理念指導(dǎo)下手術(shù)可減輕手術(shù)的損傷，提高患者舒適度，促進(jìn)胃癌患者術(shù)后的康復(fù)，縮短術(shù)后住院時(shí)間，節(jié)省住院總費(fèi)用。

關(guān)鍵詞：快速康復(fù)外科；根治性全胃切除術(shù)；腹腔鏡；圍手術(shù)期

快速康復(fù)外科（fast track surgery，F(xiàn)TS）是指在圍手術(shù)期采用一系列被循證醫(yī)學(xué)證實(shí)有效的措施，減少手術(shù)應(yīng)激，降低手術(shù)并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，降低住院治療總費(fèi)用，以達(dá)到加速患者術(shù)后康復(fù)的目的[1，2]?？焖倏祻?fù)外科早期的倡導(dǎo)者及實(shí)踐者是丹麥外科醫(yī)生Kehlet [3] ，在2001年Kehlet就率先提出了FTS概念， 并在不同病種手術(shù)患者中積極探索其臨床可行性及優(yōu)越性，并取得了很大的成功。在圍手術(shù)期應(yīng)用FTS處理方案不僅能加快患者的康復(fù)，而且使醫(yī)療資源得到更充分的利用。

目前針對(duì)快速康復(fù)理念研究最多的是結(jié)直腸癌領(lǐng)域[4，5]，同時(shí)也被整形外科、心臟血管外科、胸外科、婦產(chǎn)科等所廣泛接受[6]。本研究將快速康復(fù)理念處理方案與傳統(tǒng)處理方案在腹腔鏡輔助根治性全胃切除術(shù)患者中進(jìn)行比較，旨在探討快速康復(fù)理念在腹腔鏡輔助根治性全胃切除術(shù)圍手術(shù)期應(yīng)用的可行性和有效性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2010年1月～2012年12月在莆田學(xué)院附屬醫(yī)院腫瘤外科擇期胃癌手術(shù)患者76例，隨機(jī)分為FTS組和對(duì)照組，每組各38例。入組標(biāo)準(zhǔn)：年齡在70歲以下，無(wú)嚴(yán)重心、肺、肝、腎等重要器官功能障礙，無(wú)糖尿病，無(wú)幽門梗阻或腸梗阻，無(wú)嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良等，既往無(wú)腹部手術(shù)史，術(shù)前未行放化療，非姑息或急診手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。所有入組病例術(shù)前均須內(nèi)鏡下活檢，病理學(xué)診斷確診，并通過(guò)腹部超聲、CT等綜合評(píng)估，符合胃癌根治術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，并且有腹腔鏡手術(shù)指征。兩組患者在年齡、性別及腫瘤分期方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（見(jiàn)表1）。兩組患者的手術(shù)均由同一術(shù)者主刀完成，均為擇期根治性全胃切除術(shù)，手術(shù)操作按照胃癌D2根治手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)[7]進(jìn)行淋巴結(jié)清掃。并征得家屬同意，簽署知情同意書(shū)。

1.2 FTS組圍手術(shù)期處理措施

1.2.1 術(shù)前 ①對(duì)患者進(jìn)行入院健康宣教，告知快速康復(fù)圍手術(shù)期各階段治療措施，可能出現(xiàn)的狀況及解決方法；②功能鍛煉：特別是針對(duì)老年患者進(jìn)行心肺功能鍛煉；③術(shù)前應(yīng)用緩瀉劑清潔腸道，盡量避免機(jī)械性洗腸；④術(shù)前1d早、中餐正常飲食，晚餐半流質(zhì)飲食，術(shù)前2h口服5%葡萄糖水250ml；⑤術(shù)前自行排尿，麻醉前插尿管。

1.2.2 術(shù)中 ①使用短效的靜脈麻醉劑；②在腹腔鏡手術(shù)視野暴露清楚的前提下，盡量減少手術(shù)對(duì)腸道的刺激，術(shù)畢沖洗腹腔時(shí)注意用溫水；③控制輸液量，注意保暖，使用輸液加溫裝置；④放置一條腹腔引流管，皮膚采用皮內(nèi)縫合。

1.2.3 術(shù)后 ①術(shù)后24h內(nèi)充分有效鎮(zhèn)痛；②手術(shù)后第1d溫鹽水腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，術(shù)后48h可適當(dāng)進(jìn)清淡流質(zhì)，排氣后即可口服半流質(zhì)飲食，以患者無(wú)腹脹和嘔吐為限；③術(shù)后平臥6h后可取側(cè)臥位或半臥位，鼓勵(lì)并由護(hù)士協(xié)助其進(jìn)行床上自主活動(dòng)，第2d晨可行床邊或下床活動(dòng)，日后逐漸增加活動(dòng)量，并由護(hù)士監(jiān)督和指導(dǎo)；④術(shù)后24h內(nèi)拔除導(dǎo)尿管；⑤觀察腹腔引流管，如連續(xù)2d無(wú)異常液體引流出，應(yīng)予拔除。

1.3 傳統(tǒng)圍手術(shù)期處理措施

1.3.1術(shù)前 ①進(jìn)行術(shù)前指導(dǎo)，解釋手術(shù)相關(guān)知識(shí)；②手術(shù)前1d常規(guī)腸道準(zhǔn)備，洗腸1次；③禁食、禁飲12h；④手術(shù)前常規(guī)放置胃腸減壓管及留置導(dǎo)尿管。

1.3.2 術(shù)中 ①對(duì)麻醉劑無(wú)特殊要求；②對(duì)保暖無(wú)特殊措施；③常規(guī)放置雙側(cè)腹腔引流管；④切口絲線縫合需拆線。

1.3.3 術(shù)后 ①使用鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛；②禁食，給予腸外營(yíng)養(yǎng)，患者肛門恢復(fù)通氣后拔除胃腸減壓管，并開(kāi)始進(jìn)食水和食物；③根據(jù)患者情況自愿下床活動(dòng)；④據(jù)患者病情，適時(shí)拔除導(dǎo)尿管和腹腔引流管；⑤常規(guī)靜脈補(bǔ)液2500～3000mL/d，恢復(fù)正常飲食后逐漸減少靜脈補(bǔ)液。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院總費(fèi)用、腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐發(fā)生率及吻合口瘺、切口感染、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5 出院標(biāo)準(zhǔn) 兩組均執(zhí)行相同的出院標(biāo)準(zhǔn)：患者一般情況良好，體溫、血象正常，愿意出院；無(wú)任何減壓管、引流管；能自行下床活動(dòng)，生活能自理；無(wú)須靜脈補(bǔ)液，能夠經(jīng)口進(jìn)食而不產(chǎn)生腹脹、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。

1.6 隨訪 安排固定人員進(jìn)行隨訪。出院后24h進(jìn)行第1次電話隨訪，出院后1w門診復(fù)診，此后1次/w電話隨訪，連續(xù)1個(gè)月，如患者出現(xiàn)不適，可及時(shí)處理，必要時(shí)再入院治療。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)以x±s表示，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)計(jì)數(shù)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后觀察指標(biāo) FST組術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間和住院總費(fèi)用均低于對(duì)照組。FST組術(shù)后出現(xiàn)1例脂肪液化，2例腹脹、腹痛，3例惡心、嘔吐；傳統(tǒng)治療組出現(xiàn)2例脂肪液化，4例腹脹、腹痛，2例上呼吸道感染。兩組均無(wú)其他重大并發(fā)癥及死亡病例，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有患者并發(fā)癥經(jīng)對(duì)癥處理后均痊愈并出院（P>0.05）。見(jiàn)表2。

3討論

快速康復(fù)外科的核心是通過(guò)一系列優(yōu)化措施，減輕患者圍手術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)，減少并發(fā)癥，從而達(dá)到快速康復(fù)的目的[8]。微創(chuàng)手術(shù)作為快速康復(fù)理念的一個(gè)重要組成部分，對(duì)患者的快速康復(fù)起著重要作用，而腹腔鏡胃癌手術(shù)是腹部微創(chuàng)手術(shù)的一個(gè)重要方式，將快速康復(fù)理念的圍手術(shù)期處理措施與腹腔鏡手術(shù)方式相結(jié)合應(yīng)用于胃癌手術(shù)患者顯示了較大優(yōu)勢(shì)。本組FTS組術(shù)后首次排氣時(shí)間為（3.2±0.8）d，術(shù)后住院時(shí)間為（8.8±0.7）d，住院總費(fèi)用為（3.5±0.2）萬(wàn)元，并發(fā)癥患者數(shù)6例；對(duì)照組術(shù)后首次排氣時(shí)間為（3.4±1.2）d，術(shù)后住院時(shí)間為（11.±0.9）d，住院總費(fèi)用為（3.9±0.4）萬(wàn)元，并發(fā)癥患者數(shù)8例。FTS組與對(duì)照組相比，患者術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)快，首次排氣時(shí)間提前（P=0.001），術(shù)后的住院時(shí)間縮短（P=0.000）、住院總費(fèi)用減少（P=0.000），術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率并未增加（P=0.317），患者的舒適度提高。所以，快速康復(fù)理念指導(dǎo)下腹腔鏡輔助根治性全胃切除術(shù)與傳統(tǒng)模式下腹腔鏡輔助根治性全胃切除術(shù)相比，前者不僅能加快患者康復(fù)而且能節(jié)約醫(yī)療資源，提高醫(yī)療資源的利用率。

FTS理念主要包括：①術(shù)前宣教：術(shù)前告知患者圍手術(shù)期的相關(guān)知識(shí)，讓患者充分了解快速康復(fù)外科圍手術(shù)期各階段的要求及治療過(guò)程，可有效減輕患者焦慮情緒，有利于患者配合治療，順利完成治療計(jì)劃；②術(shù)前不常規(guī)行腸道準(zhǔn)備：術(shù)前洗腸不僅會(huì)給患者帶來(lái)不適，甚至?xí)黾踊颊咝g(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。有Meta分析表明對(duì)于胃癌患者術(shù)前機(jī)械性腸道準(zhǔn)備與不做腸道準(zhǔn)備相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[9]。因此，本研究FTS組患者術(shù)前不做機(jī)械性洗腸，僅用緩瀉劑清潔腸道；③有報(bào)道稱，術(shù)前1d晚不禁食，術(shù)前2h口服糖水，可抑制術(shù)后胰島素抵抗與分解代謝。術(shù)后胰島素抵抗不僅影響到葡萄糖、蛋白質(zhì)及脂肪的代謝，而且有促進(jìn)炎癥反應(yīng)的作用[10，11]。但本組考慮到腹腔鏡手術(shù)視野的暴露，盡可能減少胃內(nèi)容物有利于手術(shù)進(jìn)行，故術(shù)前手術(shù)患者予口服少量（200ml）5%葡萄糖水，既可減輕患者饑渴感、抑制術(shù)后胰島素抵抗，又可保持胃處于空虛狀態(tài)，且不會(huì)使麻醉中誤吸風(fēng)險(xiǎn)增加；④術(shù)中保溫：術(shù)中持續(xù)低溫的刺激可導(dǎo)致血小板功能異常、及心律失常等不良反應(yīng)，故術(shù)中注意加強(qiáng)保溫措施；⑤控制補(bǔ)液量：大量補(bǔ)液會(huì)增加心肺負(fù)擔(dān)，在滿足患者熱量及液體基本需求量的前提下，盡量減少補(bǔ)液量。⑥使用短效麻醉劑：術(shù)中選用起效快、半衰期短的麻醉藥物，既可起到滿意的麻醉效果，又可使患者術(shù)后快速蘇醒，有利于患者早期活動(dòng)；⑦術(shù)后充分鎮(zhèn)痛：疼痛是限制患者活動(dòng)的一個(gè)重要因素，因此，術(shù)后鎮(zhèn)痛是保證患者早期活動(dòng)的一個(gè)重要條件，也是快速康復(fù)的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，兩組患者均使用自控式靜脈鎮(zhèn)痛泵，均獲得良好效果；⑧不常規(guī)放置引流管：術(shù)后留置引流管雖然不能防止吻合口瘺的發(fā)生，但如果術(shù)后出現(xiàn)惡心嘔吐、吻合口瘺等情況，放置引流管仍是必要的，為減少各類留置管道對(duì)患者活動(dòng)的限制及帶來(lái)的不適，F(xiàn)TS組患者均應(yīng)在觀察無(wú)異常的情況下盡早拔除；⑨術(shù)后早期進(jìn)食及下床活動(dòng)：術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并逐步經(jīng)口進(jìn)食，不僅能經(jīng)腸道補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，而且能促進(jìn)腸功能恢復(fù)，加速康復(fù)；術(shù)后長(zhǎng)期臥床容易形成血栓、導(dǎo)致肺功能受損，早期下床活動(dòng)可改善全身血液循環(huán)、增加肺活量，可有效減少肺部感染及下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥，有利于患者快速康復(fù)。

本組病例選擇了年齡在70歲以下、無(wú)糖尿病、腸梗阻及重要器官功能異常的患者作為研究對(duì)象，主要考慮到：①全胃切除術(shù)是一個(gè)大手術(shù)，對(duì)患者有傷害。在傳統(tǒng)的全胃切除術(shù)中，有較高的并發(fā)癥；②目前國(guó)內(nèi)的醫(yī)療糾紛多，患者及家屬對(duì)手術(shù)的理解程度、要求過(guò)高，過(guò)度的擴(kuò)大手術(shù)適應(yīng)癥在出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)，不利于醫(yī)患溝通；③FTS理念是近年來(lái)在臨床研究較多的項(xiàng)目之一，病例的選擇有待進(jìn)一步研究完善。

綜上所述，F(xiàn)TS 理念下行腹腔鏡輔助根治性全胃切除術(shù)與傳統(tǒng)腹腔鏡輔助根治性全胃切除術(shù)相比具有以下優(yōu)勢(shì)：①縮短住院時(shí)間；②降低住院費(fèi)用；③縮短術(shù)后首次排氣時(shí)間；④不增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥；⑤患者舒適度提高。從現(xiàn)有的資料分析來(lái)看，F(xiàn)TS理念應(yīng)用于腹腔鏡輔助根治性全胃切除術(shù)圍手術(shù)期是安全可行的。如何將FTS理念與腹腔鏡技術(shù)更加密切的結(jié)合，還需要進(jìn)一步研究。

參考文獻(xiàn)：

[1] Kehlet H， Wilmore DW. Multimodal strategies to improve surgical outcome[J].Am J Surg，2002，183（6）：630-641.

[2]黎介壽.營(yíng)養(yǎng)與加速康復(fù)外科[J].腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，2007，14（2）：65.

[3] Wilmore DW， Kehlet H. Management of patients in fast track surgery[J]. BMJ， 2001， 322（7284）：473-476.

[4] Schwen W. Fast track rehabilitation in visceral surgery [J].Chirurg，2009，80（8）：690.

[5] Mullers， Zalunardo MP， Hubner M， et al. A fast track program reduces complications and length of hospital stay after open colonic surgery[J].Gastroenterology，2009，136（3）：842.

[6] Stuber M， Winterhalter M. Fast track in cardiac surgery[J].Chirurg，2009，80（8）：724.

[7] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組.腹腔鏡胃癌手術(shù)操作指南（2007年版）[J].中華消化外科雜志，2007，6（6）： 476-480 .

[8] 江志偉，李寧，黎介壽.快速康復(fù)外科的概念及臨床意義[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2007，27（2）： 131-133.

[9]Wille-Jorgensen P， Guenaga KF， Matos D， et al. Preoperative mechanical bowel cleansing or not An updated meta -analysis[J].Colorectal Dis， 2005，7：304-310.

[10] Wilmore DW. From cathbertson to fast-track surgery：70 years of progression in reducing stress in surgical patients[J]. Ann Stag，2002，236（5）：643-648.

[11] Noblett SE， Watson DS， Huong H， et al. Pre -operative oralcarbohydrate loading in colorectal surgery： a randomized controlled trial[J].Colorectal Dis，2006，8：563-569.

編輯/王海靜