多發(fā)傷一體化救治132例分析

摘要：目的 探討多發(fā)傷救治中一體化急救模式的作用。方法 對我院2008年～2013年以來132例多發(fā)傷患者的救治過程進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 通過院前急救，院內(nèi)急診搶救，損傷控制性手術(shù)，急診重癥監(jiān)護(hù)治療的多發(fā)傷一體化急救模式下患者死亡率為20.1%。結(jié)論 院前院內(nèi)一體化救治模式明顯提高了多發(fā)傷搶救的成功率。

關(guān)鍵詞：多發(fā)傷；一體化救治

現(xiàn)代社會由于經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，交通擁堵以及機(jī)動車的迅速增長，交通意外，高處墜落，工傷以及各種意外災(zāi)害性損傷導(dǎo)致多發(fā)傷逐年增加。多發(fā)傷是指在同一致傷因素作用下，機(jī)體有2個或2個以上臟器或解剖部位同時或相繼遭受損傷，其中至少1處可能危及生命者。文獻(xiàn)報道創(chuàng)傷是現(xiàn)代社會45歲以下人群死亡的首要原因，在西方發(fā)達(dá)國家其病死率僅低于心血管疾病和腫瘤，約占全球病死率的7%。因此，一個合理的創(chuàng)傷急救模式在多發(fā)傷救治中就顯得尤為重要。從2008年8月～2013年12月我科開展多多發(fā)傷的院前院內(nèi)一體化救治模式，明顯提高了搶救成功率。我科收治的多發(fā)傷132例，救治情況總結(jié)如下。

1資料與方法

1.1一般資料 按嚴(yán)重多發(fā)傷的標(biāo)準(zhǔn)（損傷嚴(yán)重度評分多發(fā)傷患者132例，男性81例，女性51例，年齡3～79歲，平均年齡43歲，致傷原因：交通傷 高墜傷 其他意外事故，以顱腦外傷為主92例，胸部損傷46例，腹部損傷35例，脊柱骨盆傷16例，距醫(yī)院10KM的出診，120平均到達(dá)時間為14min，院前急救時間10～30min，患者從急診室接診到送入手術(shù)室或重癥監(jiān)護(hù)病房時間為1～1.5h。

1.2救治方法

1.2.1院前急救 接到\"120\"指令后3min內(nèi)出診，出診范圍多在10km半徑以內(nèi)，平均11min到達(dá)現(xiàn)場，迅速檢查傷員進(jìn)行評估，保持氣道的通暢，迅速清除口鼻腔及呼吸道痰液，血液或異物，盡可能的止血，包扎，固定，迅速建議靜脈通路，在轉(zhuǎn)運(yùn)途中通過配備的移動設(shè)備與醫(yī)院急診科取得聯(lián)系，報告大致傷情，做好搶救準(zhǔn)備工作。

1.2.2院內(nèi)急救 傷者入院后，迅速完成1～3條靜脈通路的建立，迅速完成 有關(guān)檢查（如血常規(guī)，出凝血時間，定血型，X線，CT B超，診斷性胸穿，腹穿等）再次評估傷情。對影響呼吸的血?dú)庑匾约皬埩π蜌庑卦诩痹\搶救室床旁可行胸腔閉式引流術(shù)，對已經(jīng)發(fā)生休克的患者快速補(bǔ)液，必要時輸血進(jìn)行抗休克治療，需要急診手術(shù)患者，給予快速完成術(shù)前準(zhǔn)備。情況緊急時，經(jīng)綠色通道送入急診手術(shù)室，同時幫助其辦理相關(guān)手續(xù)

1.2.3急診手術(shù)和重癥監(jiān)護(hù)治療 對生命垂危的患者，應(yīng)使用損傷控制外科技術(shù)，急診手術(shù)控制出血和危及生命的損傷，然后在ICU待病情相對穩(wěn)定后再進(jìn)行分次手術(shù)和其他治療。必要時隨時請相關(guān)多學(xué)科會診共同處理。

2結(jié)果

132例多發(fā)傷患者中搶救成功111例，死亡28例（死亡率23.1%），其中搶救室死亡6例，手術(shù)室死亡4例，ICU死亡18例，死亡原因包括重型顱腦損傷8例，胸腹聯(lián)合傷2例，腹部多臟器損傷2例，因嚴(yán)重創(chuàng)傷及術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重感染導(dǎo)致多臟器衰竭死亡16例。

3討論

隨著社會的日益發(fā)展，交通意外，道路建設(shè)，工程修筑等等造成的多發(fā)傷越來越多，多發(fā)傷嚴(yán)重程度視其ISS值而定，凡ISS值>16者定為嚴(yán)重多發(fā)傷[1]，多發(fā)傷具有以下臨床特點(diǎn)：①病情發(fā)展快，死亡率高，由于存在多部位，多系統(tǒng)的創(chuàng)傷，患者整體傷情重，死亡率高。最初可出現(xiàn)在傷后數(shù)分鐘內(nèi)因窒息或腦干，心臟和大血管損傷致死，也可能在傷后短時間內(nèi)因嚴(yán)重內(nèi)臟出血，血?dú)庑厮劳?，因此，London等[2]提出了傷后1h是挽救生命，減少致殘的\"黃金時間\"。②容易發(fā)生漏診，因常為多部位，多系統(tǒng)的創(chuàng)傷同時存在，明顯的損傷與隱藏的損傷及閉合性與開放性損傷同時存在，且部分傷員伴有意識障礙，不能主述傷情，加之早期體征不明顯，醫(yī)生檢查不夠全面，可能出現(xiàn)專科檢查漏診。③處理重點(diǎn)易發(fā)生發(fā)生矛盾，由于創(chuàng)傷部位不同，臟器損傷的嚴(yán)重程度不同，搶救手術(shù)的重點(diǎn)及先后順序也不一樣。④發(fā)生并發(fā)率高，主要是多發(fā)傷對全身生理干擾大，引起的生理紊亂嚴(yán)重，造成患者抗病力下降。隨著急救醫(yī)學(xué)的發(fā)展，對急救的組織，理論，形式，技術(shù)等進(jìn)行了多方面的探索與實(shí)踐，強(qiáng)調(diào)生命與臟器功能支持應(yīng)貫徹到創(chuàng)傷診治的全過程中，尤其強(qiáng)調(diào)早期急救的整體性與時效性，確立了危重創(chuàng)傷救治的\"黃金一小時\"理念，提出了將院前急救，急診室及ICU練成一體的三環(huán)相扣學(xué)說，以達(dá)到及時正確搶救和治療，減少死亡，減少致殘，提高生存率和機(jī)體功能恢復(fù)的目的。我院逐漸開始采用\"院前急救-急癥綠色通道-ICU（EICU）\"急救新模式，救治成功率有所提高，獲得了良好的效果。

完善的院前急救體系是成功搶救多發(fā)傷的前提。完善的院前急救體系應(yīng)包括反應(yīng)靈敏的通訊指揮系統(tǒng)，布局合理的急救網(wǎng)站，訓(xùn)練有素的急救隊(duì)伍，裝備精良的急救設(shè)施。我院的救護(hù)車隨時應(yīng)急響應(yīng)，接指令后3min內(nèi)出診，救護(hù)車上配有心臟除顫監(jiān)護(hù)儀，心電圖機(jī)，便攜式呼吸機(jī)，血糖儀及手動式吸引器等，出診箱內(nèi)備用搶救藥品50余種，各種搶救器械30余種。每名院前出診醫(yī)生均經(jīng)過了急診的心肺復(fù)蘇，喉罩插管，外傷包扎固定，止血補(bǔ)液等現(xiàn)場急救技術(shù)培訓(xùn)，在院前處理患者的同時，將患者病情及時通知急診搶救室，急診手術(shù)室做好必要的搶救準(zhǔn)備，使患者院前能盡可能的得有迅速，有效的救治。

專業(yè)化的院內(nèi)急救隊(duì)伍是提高搶救成功率的保障。嚴(yán)重多發(fā)傷的診斷是一個動態(tài)的過程，嚴(yán)重多發(fā)傷病情變化迅速，常傷及頭，胸，腹部多個重要臟器，休克發(fā)生率高，病理變化復(fù)雜，臟器損害嚴(yán)重，MODS及MOF發(fā)生率居高不下，病死率達(dá)25%～75%，其傷情涉及到人體多個組織和器官，必要涉及到多個學(xué)科。而針對多發(fā)傷易發(fā)生漏診，我們嚴(yán)格按照Crash plan\"進(jìn)行檢查，再按照各部位輕重緩急安排先后搶救順序，同時給予檢查血型，給予交叉配血，血常規(guī)，生化等檢查，對傷情允許的患者可行X線，B超（彩超）的CT等檢查，并且根據(jù)病情必要時反復(fù)檢查，動態(tài)觀察，再反復(fù)評估病情。目前，臨床醫(yī)學(xué)?？贫荚谙蚩v深發(fā)展，并高度趨向?qū)I(yè)化，專業(yè)分工越來越細(xì)，固然促進(jìn)了本專業(yè)的進(jìn)步，但也不可避免地限制了向?qū)？埔酝獍l(fā)展的能力，造成了對統(tǒng)一的有機(jī)整體的分割。嚴(yán)重多發(fā)傷患者經(jīng)常會出現(xiàn)多個器官和系統(tǒng)的損害，甚至嚴(yán)重危及生命，這就涉及多個學(xué)科的知識和技能。面對這種情況，僅僅精通于本專業(yè)的專科醫(yī)生往往感到力不從心，因此建立\"院前創(chuàng)傷急救-急診搶救室-手術(shù)室-ICU\"的綠色通道在搶救嚴(yán)重多發(fā)傷患者中發(fā)揮著極其重要的作用。整個過程中由經(jīng)驗(yàn)豐富的急診二線醫(yī)師統(tǒng)一指揮，盡量減少中間環(huán)節(jié)，對歸屬不明確患者，由急診科醫(yī)生決定收治科室，避免臨床各科在收治此類患者時相互推諉的現(xiàn)象發(fā)生，最大限度縮短搶救時間，提高搶救成功率。同時請相關(guān)?？凭o急會診，迅速做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，手術(shù)原則是在搶救生命的前提下，盡量保留器官，同時避免漏診及不必要的損傷，對病情危重不能耐受手術(shù)者可用\"損傷控制外科技術(shù)\"挽救生命A。若有兩處以上危及生命的損傷時，可分組同時手術(shù)。整個協(xié)調(diào)過程急診二線醫(yī)師全方位參與，體現(xiàn)了一體化急救模式的整體性。

損傷控制性手術(shù)方案和ICU進(jìn)一步治療能有效降低患者死亡率。嚴(yán)重多發(fā)傷有約半數(shù)以上患者需要進(jìn)行急診手術(shù)治療[3]，急診手術(shù)可有效提高患者搶救的成功的成功率，損傷控制性手術(shù)部要求完全確定修復(fù)，而力求避免生理機(jī)能的進(jìn)一步紊亂，簡化手術(shù)后進(jìn)入ICU觀察和監(jiān)測多項(xiàng)生命指標(biāo)，重點(diǎn)糾正休克，凝血功能障礙和酸中毒，待全身情況相對改善后，在24～48h內(nèi)實(shí)施確定性手術(shù)，可以有效降低嚴(yán)重多發(fā)傷后期死亡率。

嚴(yán)重多發(fā)傷通過急診一體化救治流程后死亡率本組為23.1%，明顯低于已有的報道。在救治多發(fā)傷方面，我院逐漸實(shí)施\"院前創(chuàng)傷急救-急診搶救室-手術(shù)室-ICU\"綠色通道和傳統(tǒng)單兵作戰(zhàn)，各科為營的方式相比，能更加準(zhǔn)確地判斷傷情，監(jiān)測病情變化，及時容量復(fù)蘇，進(jìn)行損傷控制性手術(shù)，這樣的院內(nèi)院前一體化救治模式，避免因分診造成延誤病情，顧此失彼，樹立了搶救中心的整體觀，能充分發(fā)揮急診科早期救治的優(yōu)勢，并最終提高了患者的生存率。

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編輯/孫杰