在尋求醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療費(fèi)用平衡的新形勢(shì)下公立醫(yī)院醫(yī)保管理要點(diǎn)分析

摘要：目的 探討在尋求醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療費(fèi)用平衡的新形勢(shì)下公立醫(yī)院醫(yī)保管理要點(diǎn)。方法 醫(yī)保管理部門應(yīng)當(dāng)通過(guò)加強(qiáng)與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)及臨床各科室溝通、協(xié)作，有效發(fā)揮自身作為醫(yī)院醫(yī)保工作管理者和醫(yī)療保險(xiǎn)政策推行者的身份，積極實(shí)施醫(yī)保政策探索并對(duì)醫(yī)院醫(yī)保政策執(zhí)行情況嚴(yán)格監(jiān)督。結(jié)果 明確了醫(yī)院醫(yī)保管理要點(diǎn)，有助于提高管理效率，有益于保證醫(yī)療質(zhì)量和控制醫(yī)療費(fèi)用。結(jié)論 醫(yī)保管理在醫(yī)院管理中的重要地位逐步彰顯，醫(yī)院醫(yī)保管理部門必須狠抓管理要點(diǎn)，充分發(fā)揮醫(yī)?？频穆毮茏饔?，有效促進(jìn)醫(yī)、保、患的和諧發(fā)展。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療質(zhì)量；醫(yī)療費(fèi)用；公立醫(yī)院；醫(yī)療保險(xiǎn)

全民醫(yī)保是深化我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重要部分，被認(rèn)為是中國(guó)醫(yī)療保障制度優(yōu)化的攻堅(jiān)點(diǎn)[1]。而公立醫(yī)院作為主要醫(yī)療服務(wù)提供機(jī)構(gòu)及醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，需要承擔(dān)兩方面任務(wù)，即一方面應(yīng)當(dāng)確保臨床醫(yī)療質(zhì)量，提供令人滿意醫(yī)療服務(wù)，另一方面還要嚴(yán)把醫(yī)保費(fèi)用及政策審核關(guān)，保證醫(yī)保費(fèi)用合理應(yīng)用。由于目前醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員編制不足，工作壓力及強(qiáng)度過(guò)大，醫(yī)院醫(yī)藥費(fèi)用監(jiān)管工作實(shí)施多力不從心[2]。如何在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用合理科學(xué)控制已成為醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)關(guān)注的重點(diǎn)之一，也是醫(yī)院醫(yī)?？菩枰訌?qiáng)管理的關(guān)鍵點(diǎn)[3]。

1加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理意義所在

科學(xué)合理的醫(yī)保政策制定有助于預(yù)防醫(yī)療服務(wù)提供機(jī)構(gòu)過(guò)度追求經(jīng)濟(jì)效益而產(chǎn)生的一系列管理問(wèn)題，對(duì)于規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，建立穩(wěn)定醫(yī)保體制具有重要意義。定點(diǎn)醫(yī)保機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)易受到醫(yī)療保險(xiǎn)政策及激勵(lì)機(jī)制的影響，產(chǎn)生不同醫(yī)療行為，這些最終均可轉(zhuǎn)化為醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和費(fèi)用博弈上來(lái)。公立醫(yī)院醫(yī)?？谱鳛獒t(yī)院醫(yī)保費(fèi)用審核管理機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)自覺(jué)發(fā)揮醫(yī)保政策落實(shí)及推進(jìn)功能，探索醫(yī)保管理新型機(jī)制，掌握管理實(shí)施關(guān)鍵，在與上級(jí)醫(yī)保管理結(jié)構(gòu)加強(qiáng)協(xié)調(diào)溝通的同時(shí)，做好臨床科室配合溝通工作，做到醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保證和醫(yī)保費(fèi)用合理控制相協(xié)調(diào)。而做到這一點(diǎn)，公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)首先與各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理機(jī)構(gòu)加強(qiáng)溝通，使其了解醫(yī)院服務(wù)水平，醫(yī)療專業(yè)優(yōu)勢(shì)及管理理念，取得認(rèn)可與支持，進(jìn)而在具體醫(yī)保費(fèi)用及醫(yī)療服務(wù)提供方面建立合理協(xié)商機(jī)制，真正將醫(yī)保管理與醫(yī)院發(fā)展整合一體。

2公立醫(yī)院與醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)間醫(yī)保管理要點(diǎn)探討

2.1 合理順暢溝通機(jī)制建立 促進(jìn)公立醫(yī)院與醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)在提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，控制醫(yī)保費(fèi)用支出方面達(dá)成共識(shí)是解決兩者之間矛盾關(guān)鍵環(huán)節(jié)。公立醫(yī)院與醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)通過(guò)建立合理順暢溝通機(jī)制，就日常工作展開(kāi)經(jīng)常性對(duì)話，定時(shí)交流管理心得體會(huì)，達(dá)到建立良性工作橋梁，減少工作誤解及摩擦的目的。在這一交流溝通過(guò)程中，雙方磨合形成高效工作模式；落實(shí)到具體工作中，醫(yī)院醫(yī)?？乒ぷ魅藛T可以將日常工作中政策執(zhí)行中存在疑惑、問(wèn)題，在自身無(wú)法解決情況下，匯總上報(bào)至醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)，進(jìn)行積極主動(dòng)溝通，尋找解決方式，必要時(shí)制定醫(yī)保政策解讀手冊(cè)，避免在以后工作中出現(xiàn)類似問(wèn)題及差錯(cuò)，提高醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量。

2.2 積極有效談判機(jī)制建立 作為醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)提供和管理兩個(gè)主體，醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)特別是公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體質(zhì)建立積極有效談判機(jī)制，進(jìn)而做到公平與效益之間的平衡。醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)間談判重點(diǎn)應(yīng)為確定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、費(fèi)用結(jié)算及支付方式，為醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提供標(biāo)準(zhǔn)。

2.2.1 公立醫(yī)院與醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)間談判基本原則 公立醫(yī)院與醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)所建立完善談判機(jī)制相應(yīng)原則應(yīng)包括：①合理配置醫(yī)療服務(wù)資源，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及效率，降低醫(yī)保管理成本；②切實(shí)保障醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)作用，平衡醫(yī)療服務(wù)水平和醫(yī)療費(fèi)用，從根本上解決看病難、看病貴這一社會(huì)關(guān)注的問(wèn)題。

2.2.2 公立醫(yī)院與醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)間談判主要內(nèi)容 公立醫(yī)院與醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)所建立完善談判機(jī)制主要內(nèi)容應(yīng)包括：確定談判關(guān)注重點(diǎn)；醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式已被確認(rèn)可對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方產(chǎn)生重要影響，是調(diào)控供應(yīng)方有效手段之一；醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式可調(diào)控醫(yī)療服務(wù)人員工作行為，進(jìn)而發(fā)揮醫(yī)療質(zhì)量和費(fèi)用調(diào)節(jié)杠桿作用，以做到在控制醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算費(fèi)用的同時(shí)，提高公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及效率。目前存在醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)整體購(gòu)買與參保患者單項(xiàng)付費(fèi)這一差異，故公立醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)預(yù)付費(fèi)方式是首先要確定的，特別是總額預(yù)算下住院和門診患者付費(fèi)方式，保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供令人滿意服務(wù)質(zhì)量，保證參?；颊邫?quán)益。

3公立醫(yī)院與臨床科室管理要點(diǎn)

3.1 針對(duì)醫(yī)院臨床科室做好醫(yī)保宣傳工作 組織臨床各科室進(jìn)行醫(yī)保政策專項(xiàng)學(xué)習(xí)，采取多種方式鞏固相關(guān)知識(shí)，如講座、醫(yī)保知識(shí)相關(guān)手冊(cè)及宣講會(huì)等；針對(duì)業(yè)務(wù)科室還應(yīng)介紹醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)收費(fèi)價(jià)格，對(duì)于將要開(kāi)展新醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目科室要指導(dǎo)其做好收費(fèi)控制工作，發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)收費(fèi)及質(zhì)量監(jiān)督管理作用[16，17]。

3.2 落實(shí)臨床科室醫(yī)保政策執(zhí)行考核機(jī)制 為確保醫(yī)保政策執(zhí)行力度，公立醫(yī)院醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)不定期派遣人員進(jìn)入各臨床科室走訪調(diào)查，在了解患者及家屬對(duì)于醫(yī)保政策了解情況的同時(shí)，收集政策執(zhí)行過(guò)程中存在缺陷及問(wèn)題，匯集整理并加以反饋。

3.3 建立臨床科室醫(yī)療保險(xiǎn)聯(lián)絡(luò)機(jī)制 在加強(qiáng)醫(yī)保政策執(zhí)行考核的同時(shí)，醫(yī)院醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)還應(yīng)與臨床科室聯(lián)系，建立醫(yī)保政策及執(zhí)行聯(lián)絡(luò)小組，各科室配置相應(yīng)聯(lián)絡(luò)員，明確職利，積極宣傳醫(yī)保政策，負(fù)責(zé)一線醫(yī)護(hù)人員醫(yī)保知識(shí)培訓(xùn)工作，處理日常醫(yī)保問(wèn)題，協(xié)助考核醫(yī)保政策執(zhí)行力度。

綜上所述，公立醫(yī)院醫(yī)保管理工作體現(xiàn)了醫(yī)院整體管理水平，而醫(yī)療衛(wèi)生體制改革及全民醫(yī)保深入開(kāi)展更是讓其地位更加重要；公立醫(yī)院醫(yī)保管理部分通過(guò)加強(qiáng)管理力度，發(fā)揮醫(yī)保政策監(jiān)督及執(zhí)行作用，切實(shí)保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提高與醫(yī)療費(fèi)用控制相結(jié)合。

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