淺談醫(yī)院啟動(dòng)生育保險(xiǎn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的工作體會(huì)

摘要：2008年底，我院生育保險(xiǎn)門診、住院聯(lián)網(wǎng)結(jié)算均已實(shí)施。通過我院啟動(dòng)生育保險(xiǎn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的工作中總結(jié)出醫(yī)保辦在每推行一個(gè)新的險(xiǎn)種實(shí)施需要領(lǐng)導(dǎo)的支持，醫(yī)保人員自身的素質(zhì)提升、熟練掌握醫(yī)保知識(shí)、嚴(yán)把病例審核關(guān)等幾個(gè)重要方面。

關(guān)鍵詞：生育保險(xiǎn)；醫(yī)保政策；管理

生育保險(xiǎn)制度是國家通過社會(huì)保險(xiǎn)立法，對懷孕、生育女職工給予生活保障和物質(zhì)幫助的一項(xiàng)社會(huì)政策。2005年的8月，天津市人民政府頒布了《天津市城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)規(guī)定》（津政發(fā)【2005】69號(hào)）文件，從此天津市生育保險(xiǎn)大幕正式拉開，目前，我市共有70多家生育保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)。截止到2008年底，我院生育保險(xiǎn)門診、住院聯(lián)網(wǎng)結(jié)算均已實(shí)施。幾年來我院醫(yī)保科全體人員群策群力，本著\"規(guī)范管理、便捷服務(wù)\"的原則為廣大參保患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，現(xiàn)將幾點(diǎn)粗淺的工作體會(huì)介紹如下。

1向領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)新險(xiǎn)種即將啟動(dòng)

2008年底我院參加市社保中心對生育保險(xiǎn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的培訓(xùn)會(huì)議后，預(yù)示著我院即將啟動(dòng)生育保險(xiǎn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。會(huì)后立即向我院主管院長匯報(bào)，院領(lǐng)導(dǎo)高度重視。為了達(dá)到落實(shí)醫(yī)保政策的預(yù)期目的，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)幾次召開了生育保險(xiǎn)政策的學(xué)習(xí)例會(huì)，將生育保險(xiǎn)聯(lián)網(wǎng)事宜上院務(wù)會(huì)討論議程。根據(jù)我院現(xiàn)有的情況建立新的管理機(jī)制，采取新的管理舉措，落實(shí)生育保險(xiǎn)政策的分析與傳達(dá)，使得生育保險(xiǎn)工作在我院順利進(jìn)行。

2召開醫(yī)院相關(guān)部門協(xié)調(diào)會(huì)

一個(gè)新的險(xiǎn)種啟動(dòng)，是一個(gè)很大的系統(tǒng)工程。醫(yī)保工作涉及醫(yī)院的每個(gè)部門，遍及醫(yī)院的方方面面，因此需要全院的工作人員了解、認(rèn)可和共同努力，才能促進(jìn)醫(yī)保政策的正常落實(shí)。因此要調(diào)動(dòng)全院人員的積極性、引起全院工作人員的重視。我院召集了網(wǎng)絡(luò)中心、財(cái)務(wù)科、物價(jià)科、藥房、檢驗(yàn)科、臨床科室醫(yī)生等多個(gè)部門對于生育險(xiǎn)前期啟動(dòng)召開了協(xié)調(diào)會(huì)。因?yàn)殚T診生育險(xiǎn)的支付類別特殊，分為定額支付、限額支付、項(xiàng)目付費(fèi)三種，而且三種支付的上傳方式也有所不同。例如產(chǎn)前檢查為限額支付費(fèi)用為實(shí)時(shí)上傳，患者隨時(shí)繳費(fèi)即可上傳醫(yī)保費(fèi)用明細(xì)，而人工流產(chǎn)、上環(huán)、取環(huán)等項(xiàng)目為定額支付費(fèi)用為打包上傳，患者是在醫(yī)院將所有就醫(yī)完成后一次性繳費(fèi)，患者的票據(jù)上會(huì)有檢查、化驗(yàn)、藥品、治療等多條費(fèi)用明細(xì)。經(jīng)過多方討論，以如何方便患者就醫(yī)為原則，各個(gè)部門各抒己見，在協(xié)調(diào)會(huì)上我們確定了患者票據(jù)科室歸屬問題，患者繳費(fèi)等問題，保證了生育保險(xiǎn)的正常啟動(dòng)。

3生育保險(xiǎn)政策的培訓(xùn)、宣傳

將生育保險(xiǎn)所有的相關(guān)政策文件打印成冊，分發(fā)到每一位婦產(chǎn)科醫(yī)生手中，并分兩期時(shí)間對醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)和政策講解。告知醫(yī)護(hù)人員如何教導(dǎo)患者合理使用生育保險(xiǎn)[1]。只有熟練掌握醫(yī)保政策，才能把它融入日常的醫(yī)療行為當(dāng)中。只有讓每一位醫(yī)生熟知生育保險(xiǎn)政策，這樣才會(huì)讓患者合理享受國家惠民政策。我們還將生育保險(xiǎn)知識(shí)制作成宣傳廣告欄供患者學(xué)習(xí)、咨詢。

4生育保險(xiǎn)正式啟動(dòng)

經(jīng)過多方的努力，前期的充分準(zhǔn)備，我院生育保險(xiǎn)正式啟動(dòng)。新的險(xiǎn)種上線總會(huì)出現(xiàn)這樣那樣的問題。為了方便患者順利就醫(yī)，我們制作了表格式的掛號(hào)條，由醫(yī)生先問診再在掛號(hào)條上打勾再讓患者去掛號(hào)，并且我們還制作了人工流產(chǎn)、藥物流產(chǎn)、上環(huán)取環(huán)等就醫(yī)流程方便患者就醫(yī)。為了保證聯(lián)網(wǎng)結(jié)算順利，對起初剛使用生育保險(xiǎn)的患者我們進(jìn)行全程陪同就醫(yī)，從掛號(hào)--就醫(yī)--繳費(fèi)--治療--取藥等幾個(gè)環(huán)節(jié)中發(fā)現(xiàn)問題并逐一記錄下來，分析原因，與其他部門再進(jìn)行總結(jié)、協(xié)調(diào)、溝通。

5生育保險(xiǎn)的管理

對于生育保險(xiǎn)我們培訓(xùn)醫(yī)生嚴(yán)格按照《天津市生育保險(xiǎn)診療規(guī)范》進(jìn)行，防止過度醫(yī)療、過度服務(wù)、合理使用生育保險(xiǎn)基金，維護(hù)患者的權(quán)益。對于患者住院的病例信息如孕、產(chǎn)、周、分娩方式、胎位情況、相關(guān)診斷以及剖宮產(chǎn)原因、手術(shù)時(shí)間等詳細(xì)的錄入醫(yī)生工作站中，以保證社保中心對我院住院費(fèi)用的審核。通過我們嚴(yán)格的管理，我院剖宮產(chǎn)率控制在60%以下。

6通過年終考核

生育保險(xiǎn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算已經(jīng)運(yùn)行幾年了，并且運(yùn)行良好。我院每年都通過了社保中心的的年終協(xié)議考核，得到了領(lǐng)導(dǎo)的表揚(yáng)。

7工作體會(huì)

7.1醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的重視和支持 作為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要認(rèn)清政策導(dǎo)向，正確對待醫(yī)療保險(xiǎn)制度，重視參加醫(yī)保的就醫(yī)群體， 增強(qiáng)做好醫(yī)療保險(xiǎn)工作的意識(shí)[2]。為醫(yī)保工作搭建良好平臺(tái)，提高工作效率。

7.2醫(yī)保管理人員的素質(zhì)提升 醫(yī)保辦是醫(yī)保政策的執(zhí)行窗口，是醫(yī)、保、患最好的溝通橋梁，也是各類矛盾的集中點(diǎn)[3]。所以，醫(yī)保辦工作難度大，對人的素質(zhì)要求高，為患者解決各種醫(yī)保難題。

7.3提高醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)保政策領(lǐng)悟能力 新的險(xiǎn)種運(yùn)行總是經(jīng)過不斷的培訓(xùn)、實(shí)踐、再培訓(xùn)、再實(shí)踐過程，最終達(dá)到理想的醫(yī)保管理效果。

7.4熟練掌握醫(yī)保業(yè)務(wù)知識(shí)，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系 正確領(lǐng)會(huì)醫(yī)保的管理意圖，熟練解答患者或家屬提出的政策疑惑，增強(qiáng)患者和家屬對醫(yī)護(hù)人員的信任度，促進(jìn)醫(yī)患和諧關(guān)系。

7.5把握醫(yī)保政策新動(dòng)向，嚴(yán)把審核關(guān) 要實(shí)時(shí)把握好政策的變化，掌握政策要點(diǎn)。

隨著生育保險(xiǎn)參保人員逐年增多，生育保險(xiǎn)制度也會(huì)更加完善。能夠在保障參保人員生育保險(xiǎn)醫(yī)療待遇的前提下，我院還將配置生育保險(xiǎn)醫(yī)療資源，減少患者不合理開支，進(jìn)一步提升生育保險(xiǎn)管理服務(wù)水平。

參考文獻(xiàn)：

[1]潘錦棠.維護(hù)失業(yè)女工的生育保險(xiǎn)權(quán)益--各省市《失業(yè)保險(xiǎn)條例》和《生育保險(xiǎn)條例》研究[J].婦女研究論叢，2008，（5）：28-31.

[2]吳婧，姚新寶.我院開展醫(yī)保政策咨詢服務(wù)的體會(huì)[J].海南醫(yī)學(xué)，2012，23（18）：114-115.

[3]田玉兔，王慶宏，李曉康，等.醫(yī)保管理系統(tǒng)在醫(yī)院管理中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)療設(shè)備，2009，24（8）：107-108.

編輯/申磊