三級醫(yī)師查房制度的現(xiàn)狀、成因及對策分析

摘要：提高三級醫(yī)師查房質(zhì)量是提高醫(yī)療質(zhì)量必不可缺的一項(xiàng)重要內(nèi)容。筆者分析了三級醫(yī)師查房制度的現(xiàn)狀及成因，從制度本身、醫(yī)方及政府等幾個(gè)方面提出完善三級查房制度的建議和對策。

關(guān)鍵詞：三級醫(yī)師查房制度；醫(yī)療質(zhì)量；完善

中圖分類號：R197.3 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理工作的主要內(nèi)容，而三級醫(yī)師查房是保障醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全的最核心制度，是一項(xiàng)最基本的醫(yī)療活動(dòng)[1]。面對我國當(dāng)前快速發(fā)展的醫(yī)療形式，進(jìn)一步完善三級查房制度，提高醫(yī)療質(zhì)量成為擺在全社會(huì)面前的一個(gè)重要課題。本文列出三級醫(yī)師查房質(zhì)量存在諸多不足的同時(shí)，對有效完善落實(shí)三級醫(yī)師查房制度，減少醫(yī)療糾紛，保持醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)提高進(jìn)行探討，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)和諧發(fā)展。

1三級醫(yī)師查房制度的定義

三級醫(yī)師查房是指經(jīng)治醫(yī)師、主管治醫(yī)師、主診任醫(yī)師在患者住院期間的日常醫(yī)療行為，是各級醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)療工作時(shí)必須遵循的基本醫(yī)療制度，是提高醫(yī)療質(zhì)量、貫徹各級規(guī)章制度和規(guī)范的重要環(huán)節(jié)，也是培養(yǎng)年輕醫(yī)師的有效途徑[2]。

筆者認(rèn)為，三級醫(yī)師查房制度是我國一項(xiàng)特有的、綜合的、復(fù)雜的醫(yī)療制度，我們應(yīng)從制度本身、醫(yī)方及政府等方面多維度、多層次的理解探討，而不能僅局限在醫(yī)務(wù)人員身上忽略制度本身存在的問題，切斷它與政府之間的聯(lián)系。隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入，傳統(tǒng)的三級查房制度正面臨著極大的挑戰(zhàn)。

2三級醫(yī)師查房制度的現(xiàn)狀

近幾年來三級查房制度在一些醫(yī)院形同虛設(shè)，在執(zhí)行過程中出現(xiàn)一些偏差。住院醫(yī)師大部分時(shí)間花在完成病歷書寫上，主治醫(yī)師在主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制的模式下，其承上啟下的橋梁作用發(fā)揮不佳，部分主任醫(yī)師查房凡事親歷而為，認(rèn)為與其讓下級醫(yī)師做易出錯(cuò)不如自已做算了，對下級醫(yī)師工作檢查、指導(dǎo)、督促不夠[3]。據(jù)2013年陜西省西安市第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院746份終末病歷上級醫(yī)師查房記錄檢查結(jié)果顯示上級醫(yī)師查房記錄時(shí)間不按時(shí)占0.4%，查房醫(yī)師的姓名和專業(yè)技術(shù)職務(wù)記錄不完全占2.4%，對患者病史、癥狀和體征的補(bǔ)充記錄不完整占3.9%，對診斷依據(jù)及鑒別診斷缺乏分析占10.2%，記錄中套話較多，無實(shí)質(zhì)性指導(dǎo)意義占20.9%[4]。各級管理僅注重查房形式，對查房內(nèi)容、查房內(nèi)涵水平缺乏一個(gè)系統(tǒng)的評價(jià)體系。管理手段單一，只能通過住院病史、查房記錄的檢查發(fā)現(xiàn)問題，管理滯后[5]。此外，三級查房制度在各大公立醫(yī)院（二級以上）和大型私立醫(yī)院能實(shí)行而一級以下及社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中由于缺乏高級職稱醫(yī)務(wù)人員而無法實(shí)行[6]。這些數(shù)據(jù)充分暴露出現(xiàn)有的三級查房制度從其制定、實(shí)施、管理、監(jiān)督均存在一定問題，這些問題涉及到各級醫(yī)生和醫(yī)院管理層面，而這些現(xiàn)狀亟需改變。

3三級醫(yī)師查房制度不完善的原因分析

三級查房制度是一個(gè)多方參與共同形成的制度，因此造成其不完善的原因也是多維的，包含了制度本身、醫(yī)方和政府等諸多因素。

3.1制度本身存在的問題

3.1.1以經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的制度不能滿足現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的需要 我國的三級醫(yī)師查房制度是在經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上建立起來的，三級醫(yī)師查房制度要求住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、主任副主任醫(yī)師分級查房由低到高逐級服從，它崇尚上級醫(yī)師意見或經(jīng)驗(yàn)的權(quán)威性，而忽視了客觀證據(jù)的價(jià)值[7]。這樣不僅不利于年輕醫(yī)師的成長，也會(huì)導(dǎo)致上級醫(yī)師滿足于其壟斷地位，對醫(yī)務(wù)人員整體醫(yī)療水平提升不利，從而導(dǎo)致醫(yī)生在執(zhí)行醫(yī)療行為的時(shí)候發(fā)生過錯(cuò)產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。

3.1.2現(xiàn)行三級查房制度潛含責(zé)任風(fēng)險(xiǎn) 在臨床實(shí)踐中，按照傳統(tǒng)的三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制，下級醫(yī)師應(yīng)當(dāng)服從上級醫(yī)師的指導(dǎo)，反過來也可以理解為上級醫(yī)師應(yīng)當(dāng)為下級醫(yī)師的醫(yī)療行為負(fù)責(zé)，由于責(zé)任層次太多，事實(shí)上上級醫(yī)師界定困難并且不可能全程跟蹤下級醫(yī)師，也就難以對下級醫(yī)師行為負(fù)責(zé)。在真正面臨醫(yī)療糾紛的時(shí)候，責(zé)任界定困難并有可能引發(fā)內(nèi)部沖突，導(dǎo)致后續(xù)的推諉[8]。這樣必然會(huì)導(dǎo)致三級查房中的消極，流于形式，缺乏責(zé)任心，這與三級醫(yī)師設(shè)計(jì)的初衷相悖。

3.1.3不符合以患者為中心的指導(dǎo)思想 三級查房制度并未規(guī)定醫(yī)師應(yīng)對患者實(shí)行醫(yī)療活動(dòng)之外的人文關(guān)懷。部分醫(yī)生在查房過程中存在只見疾病不見患者的現(xiàn)象，沒有以人的健康為中心，對患者關(guān)懷及注意不夠，從而使患者和家屬鬧騷滿腹、甚至使患者受到醫(yī)療容許性危險(xiǎn)以外的損害，威脅到患者的生命健康。

3.2 醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行不力、醫(yī)院監(jiān)管不嚴(yán) ①住院醫(yī)師責(zé)任心不強(qiáng)，采集病史、體格檢查不認(rèn)真、不規(guī)范，經(jīng)常遺漏重要的病史和體征[9]。②上級醫(yī)師查房內(nèi)容未及時(shí)、認(rèn)真地載入病程記錄。上級醫(yī)師責(zé)任心不強(qiáng)，知識(shí)面不寬，把關(guān)不嚴(yán)，對疾病的診斷治療不細(xì)心，有的礙于保護(hù)下級醫(yī)師的面子，有的比較保守自私，不便或不愿把自己的意見和建議提出[9]。③科主任等領(lǐng)導(dǎo)\"外事\"活動(dòng)較多，不能拿出有效時(shí)間查閱資料、分析病情，導(dǎo)致每次查房走走形式敷衍了 事[9]。④部分醫(yī)院護(hù)士并未參與查房，這樣會(huì)導(dǎo)致醫(yī)護(hù)間缺乏溝通與交流，執(zhí)行醫(yī)囑的過程繁瑣。⑤由于醫(yī)院職能部門對三級醫(yī)師查房工作認(rèn)識(shí)缺乏高度，對這項(xiàng)工作抓的力度不夠，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員對查房不重視、查房過于隨意、次數(shù)不夠、質(zhì)量低下。

3.3政府不作為或作為力度不夠 政府對衛(wèi)生醫(yī)療經(jīng)費(fèi)的投入嚴(yán)重不足。據(jù)統(tǒng)計(jì)，中國醫(yī)療投入僅占國內(nèi)生產(chǎn)總值的4.3%，中國國家衛(wèi)生投入占世界衛(wèi)生投入的1%，卻服務(wù)了世界22%的人口[10]。此外醫(yī)療衛(wèi)生和資源分布不合理，大部分優(yōu)良資源都集中在大中城市，縣市相對缺乏[8]，導(dǎo)致基層醫(yī)院人員不齊，制度不全，整體管理水平偏低，對三級查房的管理更是有名無實(shí)。

4完善三級查房制度的措施與建議

4.1從制度本身完善三級查房

4.1.1由于以往以經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的三級查房制度存在很強(qiáng)的主觀性和片面性。三級醫(yī)師查房應(yīng)當(dāng)以循證醫(yī)學(xué)的理論為指導(dǎo)思想：把遵循最佳證據(jù)原則作為三級醫(yī)師查房的基礎(chǔ)，把由低到高的逐級絕對服從，轉(zhuǎn)變?yōu)樽裱?dāng)前最佳客觀證據(jù)基礎(chǔ)上的逐級相對服從，讓科學(xué)所倡導(dǎo)的客觀原則和民主精神得以在診療工作中發(fā)揚(yáng)光大[7]。

4.1.2為降低醫(yī)療過程中存在的潛在風(fēng)險(xiǎn)，可以采取以下措施：①醫(yī)生應(yīng)該明確自己的職責(zé)，避免醫(yī)療糾紛發(fā)生后相互之間的推諉。②醫(yī)療行業(yè)的高風(fēng)險(xiǎn)性是客觀存在的，因此衛(wèi)生部可制定一部專門處理界定醫(yī)療損害責(zé)任不明確的法律，即可保障醫(yī)患雙方的利益。③醫(yī)療損害賠償額在不斷增加，為確保損害賠償能夠?qū)崿F(xiàn)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正常經(jīng)營，可以通過保險(xiǎn)的方式解決醫(yī)療事故的損害賠償問題[11]。

4.1.3以\"患者為中心\"建立起符合生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的規(guī)范化醫(yī)療服務(wù)程序是滿足現(xiàn)今患者多方面需求的必然結(jié)果。醫(yī)護(hù)人員要為患者提供生理、心理、文化生活等全方位的服務(wù)措施。

4.2明確三級醫(yī)師責(zé)任，加強(qiáng)制度全面落實(shí) 住院醫(yī)師往往是患者最熟悉的醫(yī)師，在與患者接觸過程中需重視三級查房的準(zhǔn)備和總結(jié)工作，以利于疾病的及時(shí)診斷，完善病史檔案，減少醫(yī)療糾紛。

主治醫(yī)師應(yīng)對所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房，審閱住院醫(yī)師病歷，及時(shí)發(fā)現(xiàn)遺漏癥狀、體征，及早確定新入院患者的診斷，對危重、診斷不明、治療效果不佳的患者應(yīng)重點(diǎn)檢查，提請討論，主治醫(yī)師還需協(xié)助科主任進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量管理及住院醫(yī)師培養(yǎng)[3]。

主任醫(yī)師在進(jìn)行病例分析時(shí)應(yīng)起到示范帶頭作用，并進(jìn)一步規(guī)范查房流程。查疑難危重病例做出自己的診斷、鑒別診斷、治療方案、預(yù)后見解，同時(shí)需對下級醫(yī)師進(jìn)行知識(shí)的拓展和技能的訓(xùn)練。另外，對下級醫(yī)生查房管理方面要嚴(yán)格把關(guān)。

醫(yī)療與護(hù)理是兩個(gè)不同的學(xué)科，但在患者診療過程中是不可分割的整體。護(hù)士要注重對患者的宣教、心理護(hù)理，要及時(shí)并準(zhǔn)確的執(zhí)行醫(yī)囑，從每個(gè)細(xì)節(jié)做到讓患者滿意，在此過程中更要注重與醫(yī)師查房工作緊密配合。

4.3醫(yī)院管理部門加強(qiáng)管理監(jiān)督 院方可通過開展三級查房示范活動(dòng)以增加醫(yī)院各部門對三級查房的重視程度?？梢曰颊邔︶t(yī)院各級醫(yī)師及其他相關(guān)人員查房的滿意度作為一項(xiàng)重要測評指標(biāo)，對各個(gè)醫(yī)師日常查房工作進(jìn)行客觀評價(jià)；也可對病例進(jìn)行質(zhì)量分析以監(jiān)督考核三級查房制度的落實(shí)情況；在考核過程中可制定考核細(xì)則：每年至少舉行一次全院三級查房考核，并規(guī)范化、制度化，持之以恒地開展下去。為進(jìn)一步落實(shí)執(zhí)行，院領(lǐng)導(dǎo)對三級醫(yī)師查房質(zhì)量必須高度重視，完善相應(yīng)管理機(jī)構(gòu)，劃分職責(zé)，嚴(yán)格制度落實(shí)，做到從住院醫(yī)師到分管領(lǐng)導(dǎo)逐級負(fù)責(zé)、層層把關(guān)[12]。

4.4明確政府職責(zé) ①政府應(yīng)加大對基本醫(yī)療的財(cái)政投入。確保對基本醫(yī)療服務(wù)需求的充足財(cái)政投入，并以制度或法規(guī)的形式明確各級政府對其醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療人員的投資責(zé)任和比例，逐年增加投入比率。②合理配置衛(wèi)生資源。加大對社區(qū)衛(wèi)生、農(nóng)村衛(wèi)生及全科醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的財(cái)政投入，重點(diǎn)加強(qiáng)農(nóng)村三級衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)的城市衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)。③擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋和醫(yī)保資金扶持水平。特別是要加快醫(yī)療救濟(jì)制度的健全與完善，大力扶持那些確有困難的群眾享受平等的基本醫(yī)療服務(wù)，提高全民醫(yī)療保障水平[8]。

總之，在現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)取得各種輝煌成果的背景下，欲使醫(yī)院持續(xù)快速發(fā)展，必須從制度本身找問題，從執(zhí)行落實(shí)找原因，細(xì)化責(zé)任，強(qiáng)調(diào)實(shí)踐，深化落實(shí)，充分發(fā)揮管理部門監(jiān)查督促，才能使三級查房制度最大化的發(fā)揮核心作用。

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編輯/張燕