《ICU導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染預(yù)防控制質(zhì)量查檢單》的設(shè)計(jì)及應(yīng)用

摘要：目的 通過(guò)設(shè)計(jì)《ICU導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染預(yù)防控制質(zhì)量查檢單》（簡(jiǎn)稱查檢單），可以更好的在臨床操作用進(jìn)行質(zhì)量查檢，提高護(hù)理質(zhì)量，最終使患者安全得以保障。方法 2013年4月～6月，對(duì)ICU中的導(dǎo)尿管置管患者的導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染（Catheter Associated Urinary Tract Infection，CAUTI）預(yù)防控制措施進(jìn)行每日查檢，觀察導(dǎo)尿管的使用率及CAUTI的發(fā)生率。結(jié)果 導(dǎo)尿管使用率較干預(yù)前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），CAUTI發(fā)生率下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 將查檢單應(yīng)用于ICU患者的CAUTI預(yù)防控制的質(zhì)量管理中，有助于降低CAUTI的發(fā)生率。

關(guān)鍵詞：質(zhì)量控制；導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染；重癥監(jiān)護(hù)病房

留置導(dǎo)尿是臨床常用的引流膀胱內(nèi)尿液的操作，是解決排尿異常、觀察尿量、尿性狀的基本手段。但是留置尿管容易引起尿路感染，常見(jiàn)的并發(fā)癥是導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染（CAUTI）[1]。醫(yī)院獲得性感染中約40%是尿路感染，其中80%由于留置導(dǎo)尿管引起[2]，留置時(shí)間越長(zhǎng)，尿路感染的發(fā)生率越高[3]。如何降低CAUTI感染率是臨床研究的熱點(diǎn)問(wèn)題。重癥患者病情危重，診斷、治療、監(jiān)測(cè)及護(hù)理措施錯(cuò)綜復(fù)雜，任何一個(gè)環(huán)節(jié)的遺漏或差錯(cuò)都可能造成CAUTI。Rothschild等報(bào)道：ICU每1000個(gè)患者中就有149.7例嚴(yán)重的醫(yī)療失誤以及36.2例可避免的不良事件發(fā)生[4]。通過(guò)查檢單可以快速對(duì)相關(guān)環(huán)節(jié)進(jìn)行質(zhì)量檢查，確保安全，其最早應(yīng)用于航空業(yè)，近年來(lái)被重癥監(jiān)護(hù)管理者引進(jìn)，應(yīng)用于重癥患者的護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)[4～6]。為了提高CAUTI的預(yù)防控制質(zhì)量，我們結(jié)合實(shí)際情況科室自行設(shè)計(jì)了《ICU導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染預(yù)防控制質(zhì)量查檢單》（簡(jiǎn)稱查檢單），并于2013年4月～6月將其應(yīng)用于ICU導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染的預(yù)防控制，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1查檢單的設(shè)計(jì)特點(diǎn)

查檢單分為眉欄項(xiàng)目及查檢項(xiàng)目。眉欄部分包括患者住院號(hào)、床號(hào)、姓名、主要診斷、日期及簽名。以ICU感染管理制度為綱領(lǐng)同時(shí)參照CAUTI相關(guān)指南制定詳細(xì)項(xiàng)目，其內(nèi)容包括人為相關(guān)因素和工具相關(guān)因素兩部分，前者分為手衛(wèi)生和環(huán)境消毒兩項(xiàng)內(nèi)容，后者分為導(dǎo)管置管、導(dǎo)管日常評(píng)估、維護(hù)和合理使用抗生素三項(xiàng)內(nèi)容，見(jiàn)圖1。

2臨床應(yīng)用

2.1查檢單的使用方法 2013年4月～6月，將查檢單應(yīng)用于重癥患者CAUTI的預(yù)防控制質(zhì)量管理中。具體方法，①發(fā)放：每天由當(dāng)班責(zé)任護(hù)士將查檢單放置于置管患者的床尾夾中。②查檢：每日8：00～16：00由感控護(hù)士逐項(xiàng)查檢，必要時(shí)積極與管床醫(yī)生及藥師共同討論CAUTI預(yù)防控制相關(guān)措施。查檢時(shí)，根據(jù)查檢單中的項(xiàng)目，對(duì)患者既往治療護(hù)理措施逐項(xiàng)查檢，每項(xiàng)查檢完畢后，在相應(yīng)\"□\"內(nèi)打\"√\"。如患者在夜間留置或者拔除導(dǎo)尿管，需要當(dāng)班責(zé)任護(hù)士與醫(yī)生共同查檢后，并在查檢單上雙簽名。③交班：由當(dāng)班責(zé)任護(hù)士根據(jù)查檢單結(jié)果詳細(xì)與感控護(hù)士交班。④整理：每例患者離開(kāi)ICU后，由當(dāng)班責(zé)任護(hù)士整理該患者的所有查檢單，放置于專用抽屜中。⑤存檔：查檢單回收后，由感控護(hù)士按患者入院時(shí)間先后順序整理，在科室存檔，保存2年。

2.2對(duì)醫(yī)生、護(hù)士、藥師培訓(xùn)方法 由于查檢項(xiàng)目包含了ICU監(jiān)護(hù)、治療等多個(gè)方面的內(nèi)容，從而成立了由醫(yī)生、藥師、護(hù)士組成的質(zhì)量查檢小組。小組由組長(zhǎng)、副組長(zhǎng)、組員組成。組長(zhǎng)由科主任當(dāng)任，負(fù)責(zé)指導(dǎo)性工作。副組長(zhǎng)由護(hù)士長(zhǎng)、副主任醫(yī)師、感染控制護(hù)士當(dāng)任，負(fù)責(zé)培訓(xùn)和考核相關(guān)性工作。組員由ICU全體責(zé)任護(hù)士、醫(yī)生及藥師組成。培訓(xùn)主要內(nèi)容為CAUTI預(yù)防控制相關(guān)知識(shí)，包括①ICU消毒隔離制度；②CAUTI的定義、病因、臨床表現(xiàn)、預(yù)后、治療措施、標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理操作流程；③標(biāo)本的采集及送檢方法。培訓(xùn)方式由專題講座（3學(xué)時(shí)）、觀看錄像（1學(xué)時(shí)）和床邊示范（1學(xué)時(shí)）組成，同時(shí)在病區(qū)宣傳欄張貼相關(guān)海報(bào)，分發(fā)學(xué)習(xí)教材等方式提供組員互動(dòng)性學(xué)習(xí)。進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)期滿后進(jìn)行理論及操作考試，由科主任、護(hù)士長(zhǎng)及感控護(hù)士等人員進(jìn)行考核。通過(guò)以上培訓(xùn)，科室成員均掌握了CAUTI預(yù)防控制的基本知識(shí)，能熟練根據(jù)查檢單不同要求進(jìn)行相關(guān)病情評(píng)估、觀察及規(guī)范的護(hù)理操作。

2.3 ICU 感染控制護(hù)士任職基礎(chǔ) 感控護(hù)士由護(hù)理組長(zhǎng)兼任，大部分時(shí)間在臨床巡視，了解和督導(dǎo)臨床一線人員的質(zhì)量控制工作。任職基礎(chǔ)是： 8年以上ICU工作經(jīng)歷，護(hù)理碩士研究生畢業(yè)，重癥監(jiān)護(hù)（成人）?？谱o(hù)士崗位培訓(xùn)合格并獲?？谱o(hù)士證書(shū)。積極參與繼續(xù)教育學(xué)習(xí)班。

2.4質(zhì)量控制方法 每日查檢時(shí)，醫(yī)生評(píng)估患者病情變化情況，藥師評(píng)估抗生素使用是否恰當(dāng)，感控護(hù)士指導(dǎo)落實(shí)各項(xiàng)預(yù)防措施，責(zé)任護(hù)士執(zhí)行各項(xiàng)預(yù)防措施，同時(shí)對(duì)查檢結(jié)果詳細(xì)與感控護(hù)士交流溝通。

科室的質(zhì)量查檢小組每周至少召開(kāi)1次會(huì)議（一般是每周二晨會(huì)），反饋查檢單使用情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，分析問(wèn)題，及時(shí)解決問(wèn)題，必要時(shí)加強(qiáng)教育培訓(xùn)。

2.5感染監(jiān)測(cè)方法 通過(guò)院感監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)監(jiān)控和預(yù)警。該軟件從醫(yī)生電子病歷系統(tǒng)中實(shí)時(shí)導(dǎo)入病區(qū)患者的基本資料，包括住院患者總數(shù)、患者住院時(shí)間、微生物培養(yǎng)結(jié)果、抗生素使用情況等。每日由夜班責(zé)任護(hù)士通過(guò)軟件中\(zhòng)"ICU病例監(jiān)測(cè)\"模塊上報(bào)患者的導(dǎo)尿管留置情況。主管醫(yī)生根據(jù)CAUTI的診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合患者檢驗(yàn)結(jié)果變化及臨床表現(xiàn)等判斷患者是否存在感染。對(duì)于確定感染的列數(shù)，通過(guò)軟件中\(zhòng)"ICU感染上報(bào)\"模塊功能及時(shí)上報(bào)。系統(tǒng)通過(guò)以上綜合資料自動(dòng)生成《ICU院內(nèi)感染月報(bào)表》，每月末由感控護(hù)士打印，以海報(bào)形式公布于病區(qū)宣傳欄。

3效果

3.1查檢單使用情況 2013年4月共發(fā)放507張查檢單，回收416張（82.1%）；2013年5月共發(fā)放512張，回收445張（86.9%）；2013年6月共發(fā)放517張，回收492張（95.2%）。累計(jì)回收1467張。

3.2查檢單干預(yù)前后導(dǎo)管使用率及CAUTI的發(fā)生率（每千導(dǎo)管日感染率，見(jiàn)表1） 統(tǒng)計(jì)查檢單干預(yù)前后相關(guān)數(shù)據(jù)，干預(yù)前為2013年1～3月，干預(yù)后為2013年4～6月，導(dǎo)管使用率=導(dǎo)管日/患者住院日×100%，感染率=發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染的例數(shù)/導(dǎo)管日×1000‰。監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，干預(yù)后較干預(yù)前導(dǎo)管使用率及CAUTI的發(fā)生率下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

4討論

4.1查檢單的作用 查檢單有助于降低導(dǎo)管使用率和CAUTI的發(fā)生率。通過(guò)在查檢單中羅列的CAUTI預(yù)防控制措施的項(xiàng)目，不僅可以引導(dǎo)ICU整個(gè)團(tuán)隊(duì)在臨床中不斷學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)知識(shí)，同時(shí)還提高了大家自覺(jué)遵守感控措施的依從性。通過(guò)查檢單整個(gè)團(tuán)隊(duì)在不停的進(jìn)行溝通，這樣能第一時(shí)間學(xué)習(xí)感染控制?？祁I(lǐng)域的信息和建議，同時(shí)還可以為患者及家屬提供相應(yīng)的教育，鼓勵(lì)患者及家屬參與和監(jiān)督院感控制，促進(jìn)患者康復(fù)，保障醫(yī)療安全。同時(shí)，我們以教育海報(bào)的方式將感染報(bào)表結(jié)果及時(shí)反饋給臨床醫(yī)護(hù)人員，讓大家意識(shí)到自身的進(jìn)步或不足。通過(guò)這種方式進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。由表1可見(jiàn)，干預(yù)后較干預(yù)前導(dǎo)管使用率下降及CAUTI發(fā)生率下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

4.2查檢單的意義 ICU患者病情危重、免疫力下降，加之ICU醫(yī)護(hù)人員工作繁忙，缺乏相關(guān)的循證教育或標(biāo)準(zhǔn)化流程，如果感染控制措施落實(shí)不到位，將導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)，醫(yī)療費(fèi)用增加，嚴(yán)重時(shí)可危及患者生命。通過(guò)查檢單可以對(duì)CAUTI相關(guān)環(huán)節(jié)進(jìn)行快速、有效的質(zhì)量查檢，以確保患者安全。2013年4月～6月，查檢單應(yīng)用于臨床后，其回收率逐漸提高，6月份達(dá)到96.2%，這一數(shù)據(jù)反應(yīng)了\"院感控制、人人有責(zé)\"的文化，整個(gè)團(tuán)隊(duì)將如何有效控制CAUTI的發(fā)生率成為今后工作目標(biāo)，團(tuán)隊(duì)成員也在不斷查檢中潛移默化接受了循證教育，自覺(jué)將院感控制基本措施當(dāng)成了每日必須遵守的習(xí)慣。

4.3 臨床應(yīng)用中需注意的問(wèn)題 首先，就查檢單本身而言，我們根據(jù)最新的循證醫(yī)學(xué)知識(shí)設(shè)計(jì)的查檢項(xiàng)目并不是一成不變的，我們會(huì)根據(jù)新證據(jù)的和臨床的需要，對(duì)項(xiàng)目進(jìn)行不斷的更新。其次，與國(guó)際、國(guó)內(nèi)專設(shè)的感染控制?？谱o(hù)士相比，我們感控護(hù)士由護(hù)理組長(zhǎng)兼任，在業(yè)務(wù)上將需接受進(jìn)一步專業(yè)化培訓(xùn)。同時(shí)，相比于香港地區(qū)的感染控制護(hù)士利用大部分工作時(shí)間在臨床巡視中了解和督導(dǎo)臨床一線人員的感染控制工作，我們的護(hù)理組長(zhǎng)還要了解和督導(dǎo)ICU全面的質(zhì)量控制工作[6]（如：鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、液體平衡等），其用于感染控制的時(shí)間有待于進(jìn)一步增加。

綜上所述，通過(guò)查檢單對(duì)CAUTI預(yù)防控制措施進(jìn)行查檢有助于降低CAUTI的發(fā)生率，但是近些年來(lái)提倡的\"零容忍率\" ，讓我們感到還有進(jìn)一步的提升空間。只有通過(guò)不斷的更新、熟練應(yīng)用查檢單，對(duì)感染控制持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，才能使感染率降至最低水平。

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