關(guān)注培養(yǎng)神經(jīng)病學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)中臨床思維能力的探索與實(shí)踐

摘要：臨床思維能力是高層次醫(yī)學(xué)人才必須具備的基本素質(zhì)，也是醫(yī)學(xué)生進(jìn)入臨床教學(xué)必須較早培養(yǎng)的一種基本能力。提高實(shí)習(xí)生的臨床思維能力是搞好神經(jīng)病學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)的關(guān)鍵，是幫助和指導(dǎo)實(shí)現(xiàn)實(shí)習(xí)生到臨床醫(yī)生的過(guò)渡與轉(zhuǎn)變。我們逐步摸索并不斷完善一套行之有效的提高實(shí)習(xí)醫(yī)生神經(jīng)病學(xué)臨床思維能力的方法：首先掌握神經(jīng)病學(xué)及相關(guān)醫(yī)學(xué)基本知識(shí)是前提；采用啟發(fā)式教學(xué)，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性；詳細(xì)、正確的病史詢(xún)問(wèn)和系統(tǒng)的體征檢查；不斷總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，提高綜合分析能力等幾方面入手。同時(shí)采取相應(yīng)積極對(duì)策：增強(qiáng)教師的教學(xué)意識(shí)和責(zé)任心，提高教師素質(zhì)；充分利用好教學(xué)查房；組織學(xué)生參加病例分析及討論；定期舉行對(duì)實(shí)習(xí)生的臨床小講座；引導(dǎo)實(shí)習(xí)生直接接觸患者，運(yùn)用循證方法思考及解決問(wèn)題。總之，通過(guò)關(guān)注在神經(jīng)病學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)中臨床思維能力的培養(yǎng)，使實(shí)習(xí)生具有探索新知識(shí)的能力，為培養(yǎng)全面素質(zhì)教育的人才奠定基礎(chǔ)。

關(guān)鍵詞：臨床思維；實(shí)習(xí)教學(xué)；培養(yǎng)

臨床思維是醫(yī)生通過(guò)病史采集、體格檢查、必要的實(shí)驗(yàn)檢查以及神經(jīng)系統(tǒng)檢查獲得原始資料經(jīng)過(guò)綜合分析，推理判斷、診斷與鑒別而制定治療方案，并根據(jù)病情發(fā)展與治療的效果，進(jìn)一步調(diào)整診斷、治療的認(rèn)知過(guò)程[1]。正確的臨床思維是正確診斷、治療疾病的法寶。醫(yī)生只有掌握了科學(xué)的臨床思維方法，才能適應(yīng)變化萬(wàn)千的臨床工作成為一名合格的醫(yī)生。國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)生傳統(tǒng)的教學(xué)過(guò)程一般分為三個(gè)階段：公共基礎(chǔ)和醫(yī)學(xué)課程教學(xué)階段、臨床專(zhuān)業(yè)知識(shí)理論教學(xué)階段、畢業(yè)實(shí)習(xí)教學(xué)階段。三個(gè)階段中臨床畢業(yè)實(shí)習(xí)階段是醫(yī)學(xué)生將所學(xué)到的臨床專(zhuān)業(yè)理論知識(shí)聯(lián)系到實(shí)踐，學(xué)習(xí)臨床思維方法，熟練掌握臨床基本診療技能，成為社會(huì)需要的合格醫(yī)學(xué)人才必不可少的重要環(huán)節(jié)。而臨床思維能力是在臨床實(shí)踐中運(yùn)用基礎(chǔ)理論知識(shí)和臨床基本技能，對(duì)具體現(xiàn)象進(jìn)行分析和思考，最后作出科學(xué)判定的能力，是高層次醫(yī)學(xué)人才必須具備的基本素質(zhì)，也是醫(yī)學(xué)生進(jìn)入臨床教學(xué)必須較早培養(yǎng)的一種基本能力。如何幫助和指導(dǎo)實(shí)習(xí)生實(shí)現(xiàn)從醫(yī)學(xué)生到臨床醫(yī)師的過(guò)渡與轉(zhuǎn)彎，提高實(shí)習(xí)醫(yī)生的臨床思維能力，也是搞好實(shí)習(xí)教學(xué)的關(guān)鍵。我們?cè)?0余年的神經(jīng)病學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)實(shí)踐中，逐步摸索并不斷完善一套行之有效的提高實(shí)習(xí)醫(yī)生臨床思維能力的方法。

1 掌握神經(jīng)病學(xué)及相關(guān)醫(yī)學(xué)基本知識(shí)是前提

臨床思維離不開(kāi)學(xué)科知識(shí)的支撐，掌握必要的神經(jīng)病學(xué)及相關(guān)醫(yī)學(xué)基本理論知識(shí)，是培養(yǎng)臨床思維能力的前提。針對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)疾病由于解剖復(fù)雜難記憶，帶來(lái)神經(jīng)錯(cuò)位疾病診斷困難的客觀(guān)原因，我們根據(jù)教學(xué)大綱要求制定出一系列對(duì)策幫助實(shí)習(xí)醫(yī)生掌握：①?gòu)木幹平馄识嗝襟w教學(xué)，圖文并茂，使學(xué)生從感性上有一個(gè)完整的解剖概念，②常同學(xué)生到醫(yī)學(xué)院校解剖室進(jìn)行實(shí)體解剖標(biāo)本講解，從而實(shí)現(xiàn)看平面到立體；從感觀(guān)到客觀(guān)的升華，③通過(guò)學(xué)生在實(shí)習(xí)中碰到典型病例分析，實(shí)現(xiàn)解剖和臨床的動(dòng)態(tài)結(jié)合的，提高實(shí)習(xí)學(xué)生的臨床應(yīng)能能力及對(duì)所學(xué)知識(shí)綜合分析能力。在教學(xué)中，我們注意培養(yǎng)學(xué)生對(duì)疾病的敏銳觀(guān)察力，要求學(xué)生能迅速掌握疾病的典型特征。如頭痛是許多疾病的共有癥狀，但如果出現(xiàn)頭痛伴嘔吐、乳頭水腫應(yīng)考慮顱高壓可能；如果頭痛伴發(fā)熱，腦膜刺激征陽(yáng)性，應(yīng)考慮中樞神系統(tǒng)感染腦膜炎可能。作為一名合格的醫(yī)生，除了要有廣博的專(zhuān)業(yè)知識(shí)和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)外，還要有迅速把握疾病整體特征和抓住疾病關(guān)鍵體征的能力。

2 采用啟發(fā)式教學(xué)，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性

學(xué)生是教學(xué)過(guò)程中的主體，教師要甘為人梯，服務(wù)于學(xué)生。由于醫(yī)學(xué)科學(xué)和信息技術(shù)的發(fā)展，教師已不再是獨(dú)一無(wú)二的知識(shí)的占有者和傳授者，不再作為教學(xué)中心，不再以知識(shí)權(quán)威的身份向?qū)W生灌輸知識(shí)。學(xué)生可以通過(guò)各種途徑，采用各種手段自學(xué)，這意味著教學(xué)過(guò)程要以學(xué)生為中心，教師成為學(xué)生學(xué)習(xí)的指導(dǎo)者，圍繞學(xué)生的特點(diǎn)和需要，與他們共同研究問(wèn)題，解決問(wèn)題，這就要求不斷加強(qiáng)服務(wù)意識(shí)，攻進(jìn)教學(xué)方法，變過(guò)去的\"灌輸式\"教學(xué)為\"啟發(fā)式\"教學(xué)，為學(xué)生提供相對(duì)獨(dú)立思考的空間和時(shí)間，通過(guò)學(xué)生的獨(dú)立思考來(lái)發(fā)展學(xué)生的創(chuàng)造性，培養(yǎng)學(xué)生思維的積極性和主動(dòng)性[2]。如在教學(xué)查房，病例討論，專(zhuān)題講座，實(shí)踐操作等教學(xué)過(guò)程中，臨床教師可以運(yùn)用講解法向?qū)W生闡述疾病發(fā)生發(fā)展規(guī)律及原理，運(yùn)用提問(wèn)法讓學(xué)生動(dòng)腦思考，引導(dǎo)學(xué)生做出結(jié)論；運(yùn)用演示法并配合講解法向?qū)W生作出示范操作，以傳授診療的技能和操作技巧，增強(qiáng)其動(dòng)手能力。臨床思維能力的培養(yǎng)是一個(gè)漸進(jìn)性過(guò)程，只有改變教學(xué)模式，在演講理論同時(shí)，提供豐富感性材料才能激發(fā)學(xué)生的積極性，創(chuàng)造性和學(xué)習(xí)興趣，收到事半功倍的實(shí)用效果。

3 詳細(xì)、正確的病史詢(xún)問(wèn)和系統(tǒng)的體征檢查

正確、詳細(xì)掌握患者的所有疾病相關(guān)信息是進(jìn)行指床思維的關(guān)鍵。神經(jīng)系統(tǒng)病癥的診斷是根據(jù)病史資料和檢查結(jié)果進(jìn)行綜合分析而作出的。因此，完整與確切的病史是診斷疾病的重要依據(jù)。從病史資料中常可獲得關(guān)于損害部位和病變性質(zhì)的初步印象。有些典型的疾病，如原發(fā)性癲癇、偏頭痛、周期性麻痹等，在間歇期中常查不到陽(yáng)性體征，根據(jù)病史?？蓻Q定診斷。這是神經(jīng)病學(xué)的定性診斷中很重要一點(diǎn)。

臨床神經(jīng)系統(tǒng)檢查是一項(xiàng)比較細(xì)致而復(fù)雜的工作，應(yīng)認(rèn)真、細(xì)致并取得患者合作，癥狀及陽(yáng)性體征、推測(cè)病損部位，這是神經(jīng)系統(tǒng)的定位診斷。而全面分析病史、病程、病損部位和輔助檢查資料，明確病損的性質(zhì)和病因這是神經(jīng)病學(xué)的定性診斷。如感染：發(fā)病多急性或亞急性，于數(shù)日或數(shù)周發(fā)展到高峰。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀較廣泛彌散，可伴有發(fā)熱、全身感染、中青癥狀和體征。血管病變：發(fā)病多急驟，癥狀可在幾分鐘，幾小時(shí)或幾天內(nèi)達(dá)到高峰。腹血管疾病與其他器官疾病，如高血壓、動(dòng)脈硬化、心臟病、糖尿病等有關(guān)。

實(shí)習(xí)醫(yī)生在詢(xún)問(wèn)及采集病史過(guò)程中，應(yīng)學(xué)會(huì)如何與患者溝通，在詢(xún)問(wèn)中獲得有效信息，教師的示范必不可少，實(shí)習(xí)生慶反復(fù)訓(xùn)練，同時(shí)教師要有足夠的耐心，應(yīng)用提示、暗示、糾正、引導(dǎo)等多種手段來(lái)幫助學(xué)生學(xué)會(huì)正確的病史采集方法。在進(jìn)行體檢時(shí)手法和技能教學(xué)時(shí)，我們不僅示范正確的體檢方法，而且加強(qiáng)床邊示教。我們還強(qiáng)調(diào)有針對(duì)性、目的性的病史詢(xún)問(wèn)和體格檢查的重要性。提醒學(xué)生，任何一個(gè)小的毫不起眼的發(fā)現(xiàn)，都有可能明確診斷，縮短診斷時(shí)間的關(guān)鍵。

4 不斷總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，提高綜合分析能力

我們?cè)趶?qiáng)調(diào)臨床技能訓(xùn)練的同時(shí)還注重提高學(xué)生在實(shí)踐中的邏輯推理和綜合分析能力，使學(xué)生學(xué)會(huì)如何逐步總結(jié)歸納患者的所有信息，抓住問(wèn)題的實(shí)質(zhì)并最終獲得正確的診斷和治療。此外，還充分發(fā)揮其積極性，讓他們?cè)趯W(xué)習(xí)中動(dòng)手、動(dòng)腦、積累正、反兩方面經(jīng)驗(yàn)，從而全面提高學(xué)生分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力。

為更好培養(yǎng)學(xué)生臨思維，提高綜合分析能力，我們采取了下列行之有效的措施。增強(qiáng)教師的教學(xué)意識(shí)和責(zé)任心，提高教師的素質(zhì)。要培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力，提高學(xué)生的綜合素質(zhì)，首先要建立一支高素質(zhì)，高責(zé)任心的神經(jīng)病學(xué)教師隊(duì)伍。醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院的醫(yī)生，除承擔(dān)醫(yī)療、科研工作外，還有一個(gè)重要的工作就是教學(xué)，這是臨床帶教教床的義務(wù)和責(zé)任，是由其崗位職責(zé)所決定的，我們既是醫(yī)生又是教師，通過(guò)對(duì)自身定位、使醫(yī)生們意識(shí)到做好教學(xué)工作可以提高自身的理論水平、臨床技能和科研能力，對(duì)臨床工作、科研工作也能起到促進(jìn)作用，這可為\"教學(xué)相長(zhǎng)\"的效應(yīng)。從而強(qiáng)化教學(xué)意識(shí)和責(zé)任心，對(duì)教學(xué)工作投入滿(mǎn)腔熱情[1]。多年來(lái)，我們積極鼓勵(lì)教師提高學(xué)歷，參加各種學(xué)術(shù)活動(dòng)，開(kāi)展科研活動(dòng)，進(jìn)行教學(xué)模式改革，組織各種教研活動(dòng)，由教師輪流主持，集體討論教案，通過(guò)各種措施，提高教師的綜合素質(zhì)。

充分利用好教學(xué)查房。病房是培養(yǎng)醫(yī)生的最好課堂，教學(xué)查房對(duì)指導(dǎo)學(xué)生臨床實(shí)踐，提高臨床工作能力具有重要作用。為提高教學(xué)查房效果，應(yīng)用Sandwich的教學(xué)理念來(lái)進(jìn)行，改變從前從頭到尾學(xué)生聽(tīng)，教師講；查房枯燥，學(xué)生乏味，又不宜消化的狀況。每次查房號(hào)都提前通知學(xué)生教學(xué)查房的內(nèi)容，要求學(xué)生熟悉病情，查找疑難問(wèn)題，并參閱有關(guān)資料，在查房中通過(guò)提問(wèn)檢查學(xué)生對(duì)病情和相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)的掌握程度，鼓勵(lì)學(xué)生發(fā)表見(jiàn)解，最后由老師做概論性總結(jié)，分析重點(diǎn)、難點(diǎn)及新進(jìn)展。應(yīng)用這一教學(xué)方法，形式生動(dòng)，時(shí)間緊湊，學(xué)生不再犯困，通過(guò)教學(xué)查房使問(wèn)題在討論分析結(jié)論越來(lái)越清晰，印象越來(lái)越深刻，可實(shí)現(xiàn)學(xué)以致用，輕松掌握醫(yī)學(xué)知識(shí)[3]。

組織學(xué)生參加病例分析及討論。我們組織學(xué)生參加疑難病例，死亡病例，甚至參加醫(yī)療差錯(cuò)分析，跟隨帶教老師參加院內(nèi)、科間急診，使學(xué)生從中獲得豐富的理論知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)，在科內(nèi)疑難病例討論中，首先讓學(xué)生充分發(fā)表意見(jiàn)，最后由帶教老師作出啟發(fā)式的講評(píng)和小結(jié)，這些方法能提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，使學(xué)生感到真正進(jìn)入醫(yī)生角色，有助于責(zé)任心培養(yǎng)。

定期舉行對(duì)實(shí)習(xí)生臨床小講座。定期為實(shí)習(xí)生舉行臨床小講座，醫(yī)學(xué)生在學(xué)習(xí)理論課時(shí)，大多按章節(jié)系統(tǒng)進(jìn)行縱向聯(lián)系，而臨床診斷疾病時(shí)，如頭痛抽搐這些癥狀疾病有幾十種之多，怎樣從復(fù)雜的疾病中最后確診一種疾病，需要學(xué)生具有橫向聯(lián)系臨床知識(shí)和善于分析、綜合的思維方法[4]。臨床小講座盡量減少學(xué)教科書(shū)內(nèi)容重復(fù)，而以提向內(nèi)容為主，如頭痛、抽搐的鑒別診斷，有時(shí)還穿插一些本專(zhuān)的診治知識(shí)和發(fā)展動(dòng)態(tài)，有利于啟發(fā)學(xué)生的創(chuàng)造思維。

引導(dǎo)實(shí)習(xí)生直接接觸患者，應(yīng)用循證方法是涉及解決問(wèn)題。在臨床實(shí)習(xí)過(guò)程中，常領(lǐng)實(shí)習(xí)生直接接觸患者診療過(guò)程，在其間引入循證醫(yī)學(xué)的理念，修正實(shí)習(xí)的方法，會(huì)有助于實(shí)習(xí)醫(yī)生的思維方法，動(dòng)手能力，綜合素質(zhì)的提高，從而完成實(shí)習(xí)任務(wù)，達(dá)到實(shí)習(xí)目的。如：實(shí)習(xí)醫(yī)生接觸到患者后，據(jù)病史，輔助資料，癥狀及體征，獨(dú)立思考，擬定一份診斷本證計(jì)劃，然后千方百計(jì)去尋找證據(jù)以證明自己的假設(shè)。在實(shí)習(xí)過(guò)程中要善于總結(jié)，勤動(dòng)筆，記錄下各種癥狀，體征、檢查結(jié)果，并通過(guò)循證的方法，思考分析，在病程的診治過(guò)程中不斷提高對(duì)疾病診斷的理論基礎(chǔ)知識(shí)的理解，并從相慶治療效果中加深對(duì)疾病演變過(guò)程的認(rèn)識(shí)和記憶。

綜上所述，在科技進(jìn)步，醫(yī)學(xué)領(lǐng)域不斷細(xì)分化、專(zhuān)科化，醫(yī)學(xué)信息及知識(shí)爆發(fā)的情況下，在有限學(xué)制時(shí)間內(nèi)學(xué)生不可能掌握全部知識(shí)，為改善此種現(xiàn)狀，醫(yī)學(xué)教育的觀(guān)念要逐漸從被動(dòng)性知識(shí)灌輸轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)性學(xué)習(xí)，終身學(xué)習(xí)，引起和應(yīng)用新的主動(dòng)學(xué)習(xí)方法，結(jié)果我科實(shí)際情況，將多種學(xué)習(xí)方式有機(jī)結(jié)合是值得我們深入探索的問(wèn)題。

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編輯/劉小燕