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    邊緣型人格障礙診斷演進(jìn)

    2014-12-31 00:00:00李冬梅
    醫(yī)學(xué)信息 2014年16期

    摘要:邊緣型人格障礙(Borderline Personality Disorder,BPD)是精神醫(yī)學(xué)界及臨床心理學(xué)界關(guān)注的研究熱點之一,其診斷存在一定難度,其存在具有爭議。ICD-10、DSM-Ⅳ中認(rèn)為存在這一診斷所代表的障礙,認(rèn)為其是一種人際關(guān)系、自我意識和情感的不穩(wěn)定,并有明顯的沖動性的普遍模式,可有自傷行為,也可出現(xiàn)一過性的精神病性癥狀,而這種情況應(yīng)該是在童年或青春期就開始,不是成年以后才出現(xiàn)的。邊緣型人格障礙與其他精神障礙的共病率高,尤其與情感障礙有較高的伴發(fā)率,可高達(dá)50%[1]。本文將就邊緣性人格概念的提出及邊緣型人格障礙診斷的演進(jìn)過程進(jìn)行綜述,從而對該診斷的確立及發(fā)展進(jìn)行理性思考,使其更加得到關(guān)注,并使人們熟悉邊緣型人格障礙的概念,了解邊緣型人格障礙在精神疾病中的作用,利于公眾的心理健康發(fā)展。

    關(guān)鍵詞:邊緣型人格障礙;診斷;演進(jìn)

    1概念

    邊緣型人格障礙[2](borderline personality disorder,BPD)是情感爆發(fā)伴明顯行為沖動為特征的一組人格障礙。表現(xiàn)為有情感爆發(fā)或發(fā)怒的歷史;人際關(guān)系時好時壞,要么與人關(guān)系好,要么極壞,幾乎沒有持久的朋友;在感到人際關(guān)系緊張、被拒絕或被遺棄時過量服藥;對孤獨(dú)感到恐慌;依賴性嚴(yán)重,可以帶有敵意也可以是絕望性的;明顯的沖動行為方式,與人關(guān)系不穩(wěn)定,或反復(fù)自殺或自傷的姿態(tài);在日常生活和工作中同樣表現(xiàn)出沖動性,缺乏目的性,缺乏安排和安排,做事虎頭蛇尾,很難堅持需長時間才完成的某一件事。

    2邊緣性人格概念的的提出及發(fā)展

    2.1早期描述及精神動力性理解

    2.1.1 1905年Emil Kraepelin[3]對一類患者進(jìn)行大量觀察,認(rèn)為這類患者處于精神錯亂和正常之間的狀態(tài),將其分為3種亞型:意志力不穩(wěn)定,其特征是幼稚、刁蠻、易激惹、難管理、自私、缺乏同情心,此類患者接近現(xiàn)在的邊緣型人格障礙患者;說謊者和騙子;假性抱怨傾向者(接近現(xiàn)在的偏執(zhí)型人格)。

    2.1.2 Stern[4]首次應(yīng)用\"邊緣性(borderline)\"術(shù)語描述心理病理程度介于神經(jīng)癥和精神病之間的一類患者。Stern將邊緣性病理當(dāng)成一種穩(wěn)定的內(nèi)部精神實體,認(rèn)為早期撫養(yǎng)失敗是邊緣性障礙得以產(chǎn)生的原因,并認(rèn)為患者所體驗到的焦慮要早于神經(jīng)癥的閹割焦慮。

    2.1.3 Ziboorg[5]提出了\"游走性精神分裂癥\"的概念,其特征是具有\(zhòng)"正常\"的外表,但他們情感膚淺,具有內(nèi)向性思維,沒有能力長期從事某項工作或維持長久友誼,他將病態(tài)人格、殺人犯及性變態(tài)者都放入這個群體中,認(rèn)為是精神分裂癥的亞型。

    2.1.4 Deotsch[6]描述的這類患者處于神經(jīng)癥與精神病之間,沒有將早期的認(rèn)同整合為穩(wěn)定的個人身份。這類患者具有內(nèi)在空虛感、明顯的被動性、高暗示性、有現(xiàn)實及人格解體癥狀,她把這類患者稱為\"虛假(仿佛樣)人格\"。

    2.1.5 Hoch等用\"假性神經(jīng)癥性的精神分裂癥\"描述這些患者表面上看上去像神經(jīng)癥,但在其神經(jīng)癥性外表下面存在著分裂癥的核心特征:泛焦慮(一種彌漫性焦慮結(jié)構(gòu));泛神經(jīng)癥(多種神經(jīng)癥癥狀);超價觀念(沒有達(dá)到妄想程度);容易對家庭成員發(fā)火;具有沖動性、性濫交、性倒錯及性壓抑傾向。

    2.1.6 Knight[7]用\"邊緣狀態(tài)\"描述了一類具虛弱自我結(jié)構(gòu)的個體,他們沒有明顯的精神病性癥狀,表現(xiàn)出大量的自我機(jī)能虛弱性,表現(xiàn)在概念形成、判斷、計劃及抵御原始潛意識沖突能力缺乏,處于神經(jīng)癥和精神病之間的位置。

    2.1.7 Frosch[8]首次從精神分析的角度把以往研究進(jìn)行綜合,用\"精神病性人格\"描述神經(jīng)癥與精神病之間的疾病譜,認(rèn)為這類患者雖具有精神病性人格特征,但具有相對完整的現(xiàn)實檢驗?zāi)芰?,能夠從精神病性的退行中很快恢?fù)正常。

    2.2 邊緣性人格組織理論Kernberg[9]提出了邊緣人格結(jié)構(gòu)的概念,其結(jié)構(gòu)介于重性精神病性人格結(jié)構(gòu)和輕度神經(jīng)癥性人格結(jié)構(gòu)之間,包括了多種嚴(yán)重的人格障礙,其共有特點是身份認(rèn)同彌散;原始防御機(jī)制,如分裂、否認(rèn)、投射、付諸行動和投射認(rèn)同;現(xiàn)實檢驗?zāi)芰ν旰?,但是很難承受變動和失敗。

    3邊緣型人格障礙診斷的演進(jìn)過程

    3.1邊緣型人格障礙作為診斷實體進(jìn)入臨床,是在1948年的DSM-I,當(dāng)時叫做\"情緒不穩(wěn)定型人格障礙\",在1968年的DSM-II中取消,因為當(dāng)時它與循環(huán)型人格障礙有很大重疊。

    3.2在Kernberg邊緣人格組織研究的基礎(chǔ)上,Grinker[10]等根據(jù)臨床經(jīng)驗總結(jié)出了邊緣型綜合征概念,首次定義了邊緣型人格障礙的4條診斷標(biāo)準(zhǔn):自我認(rèn)同失敗;依賴性的人際關(guān)系;基于孤獨(dú)感的抑郁;顯著的憤怒表達(dá)。

    3.3 Gunderson等[11]回顧以往有的研究文獻(xiàn),總結(jié)出了幾個描述性的標(biāo)準(zhǔn):情緒煩躁,沖動行為,人際關(guān)系不佳,精神病樣認(rèn)知,社會適應(yīng)不良,并發(fā)展了一個半結(jié)構(gòu)性的研究工具DIB(the diagnostic interview for borderlines)[12],該診斷工具能夠很好地鑒別分裂癥、抑郁癥和BPD,并從中總結(jié)出7條BPD診斷標(biāo)準(zhǔn)。

    3.4 1979年,Spitzer等[13]進(jìn)行研究,增加了\"認(rèn)同紊亂\"這一診斷條目,確立了1980年DSM-llI中BPD的8條診斷標(biāo)準(zhǔn)。1994年,對DSM-llI的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了300多項研究,增加了\"精神病樣體驗\"條目,確定了現(xiàn)在DSM-IV中邊緣人格障礙的九條診斷標(biāo)準(zhǔn)。

    3.5 1980年DSM-Ⅲ,邊緣型人格障礙的診斷取代了循環(huán)型人格障礙,診斷標(biāo)準(zhǔn)是:在符合沖動型人格障礙的基礎(chǔ)上,又符合邊緣型的5個診斷條目中的2個就診斷為邊緣型人格障礙。在中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)(CCMD)診斷系統(tǒng)中尚無這一診斷名稱,但有沖動型人格障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn),其診斷條目有8個,兼有ICD-10中沖動型及邊緣型人格障礙各4個條目。按照ICD-10,同時符合以上兩種診斷條目的應(yīng)診斷為BPD。

    4邊緣型人格障礙診斷現(xiàn)狀

    4.1邊緣型人格障礙長期以來是精神醫(yī)學(xué)界爭論的焦點,根據(jù)目前DSM一1V對邊緣型人格障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定,滿足9條標(biāo)準(zhǔn)中的5條即可診斷為BPD,這樣通過不同的排列組合就有可能有256種不同的BPD診斷標(biāo)準(zhǔn),這極大阻礙了對BPD的病因、病機(jī)的研究。

    4.2美國精神病協(xié)會將邊緣型人格障礙的癥狀維度概括為4大類:情感不穩(wěn)定性;沖動攻擊及自傷、自殺行為;認(rèn)知一感知功能缺損;人際關(guān)系紊亂。

    4.3 DSM-V中關(guān)于邊緣型人格障礙的修訂建議

    4.3.1 DSM-V[14]建議對人格障礙分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)整,將人格障礙分類為:TOO邊緣型人格障礙,T01強(qiáng)迫型人格障礙,T02回避型人格障礙,T03分裂型人格障礙,T04反社會型人格障礙,T05自戀型人格障礙,T06特定的人格障礙特質(zhì),并建議對人格障礙類型采用敘述形式,描述自我功能、人際功能的缺損,以及特征性的特質(zhì)類型。

    4.3.2 2011年6月21日DSM-V工作組出臺了最新的關(guān)于邊緣型人格障礙的定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)的修訂意見。認(rèn)為人格障礙的本質(zhì)特征是人格的功能損害以及病理性的人格特質(zhì)。

    4.3.2.1邊緣型人格障礙的人格功能損害表現(xiàn)為自我功能損害及人際功能損害,如嚴(yán)重認(rèn)同問題或不穩(wěn)定的自我意象,經(jīng)常伴隨過度自我批評,慢性空虛感,以及應(yīng)激下的解離狀態(tài),及自我定向問題,其共情能力缺乏,識別他人情感及需要的能力有限,伴隨人際關(guān)系的高度敏感性,對他人缺點或弱點的選擇性偏見認(rèn)識,以及親密關(guān)系問題,顯著的不信任感、強(qiáng)烈的需求,以及對真實或想象中被拋棄的先占性焦慮,親密關(guān)系被極端理想化或貶低,在過分卷入和退縮之間擺動。

    4.3.2.2邊緣型人格障礙的病理性人格特質(zhì)表現(xiàn)在:負(fù)性情緒、脫抑制及對抗性,如表現(xiàn)為不穩(wěn)定的情緒、焦慮、分離的不安全感、抑郁,沖動冒險行為,持續(xù)或頻繁發(fā)作的憤怒情緒,對輕微怠慢或侮辱的憤怒或激惹反應(yīng)。

    4.3.2.3邊緣型人格障礙還具以下特點:人格功能的損害以及個人人格特質(zhì)的表現(xiàn)相對穩(wěn)定,不隨時間或情境改變而改變;其表現(xiàn)不能通過正常的個人發(fā)展階段或社會文化環(huán)境來更好地進(jìn)行理解;其表現(xiàn)不是單純由于物質(zhì)所致的直接生理作用,或單純由于身體健康狀況(如頭部創(chuàng)傷)所致。

    5結(jié)論

    邊緣性人格障礙的診斷演進(jìn)經(jīng)過了較長的歷史過程,1970年前的描述主要是精神分析的概念,其成就是邊緣性人格組織理論的形成;1970~1980年,形成邊緣綜合征概念,并概括出診斷標(biāo)準(zhǔn);1980~1990年,成為獨(dú)立的診斷單元,正式編入DSM系統(tǒng)中;1990~2000年,關(guān)于邊緣型人格障礙的病機(jī)及相應(yīng)心理治療的研究深入發(fā)展,具有代表性的是Linehan的辯證行為治療,以及Fonagy的心理化治療;2000年以后,邊緣型人格障礙被認(rèn)為是一種預(yù)后良好的腦病。Gunderson認(rèn)為應(yīng)該基于DSM-IV中關(guān)于邊緣型人格障礙的9條診斷標(biāo)準(zhǔn),從人際關(guān)系的高度敏感性、情緒/情感失調(diào)節(jié)、行為失控、自我紊亂這4個方面進(jìn)行診斷條目的輕微修改。

    邊緣型人格障礙越來越引起國內(nèi)學(xué)者的關(guān)注,大量研究表明邊緣型人格障礙的臨床實體的確存在,對該人群的識別有助于臨床治療。對這樣一個疾病群體如何進(jìn)行歸類、定義并通過診斷標(biāo)準(zhǔn)來進(jìn)行識別,從而更有助于反映疾病的病因病理、助于改善患者及家庭的痛苦,更有助于減輕社會壓力,這是值得我們思考的。在國內(nèi)對此疾病開展切實深入的實證性研究,進(jìn)一步探索疾病的病因病機(jī)、患者本人的主觀性體驗及在本國文化環(huán)境中臨床表現(xiàn)等的研究,將更有助于我們明確這一類疾病在中國精神醫(yī)學(xué)中的歸屬。

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