新生兒ABO血型不合性溶血病臨床治療研究

新生兒溶血病(hemo1ytic disease of the new-bom，HDN)泛指由于母嬰血型不合而引起的胎兒或新生兒發(fā)生同族免疫性溶血性的疾病，是由于不同原因引起紅細胞的大量破壞，引起以間接膽紅素異常升高為主的高膽紅素血癥，可伴有紅細胞和血紅蛋白均下降、網(wǎng)織紅細胞異常增高、有核紅細胞異常增高等溶血的表現(xiàn)。臨床上常以胎兒的水腫和（或）黃疸、貧血為主要臨床表現(xiàn)，嚴重者可發(fā)生新生兒死亡或留有嚴重的后遺癥。本文將對近幾年新生兒ABO血型不合性溶血病的治療新進展進行綜述。

1光療

光療的原理是通過光的氧化及異構化作用使未結合膽紅素轉變?yōu)闊o毒的、膽綠色的水溶性雙吡咯，經(jīng)膽汁及尿便排出體外。楊育燕等認為藍光照射對治療新生兒高膽紅素血癥效果明顯[1]。目前主要有綠光照射、藍光照射、藍光射燈、發(fā)光二級管光療、光導纖維光療毯等。張晨美等通過體外實驗已證實普通單面藍光與藍光發(fā)光二級管的療效相同[2]。目前臨床上光療方式有連續(xù)藍光照射和短時多次藍光照射兩種方式，張萌等認為兩者的治療效果無明顯差別，但后者副作用更小[3]，且光療間歇期可提供母乳喂養(yǎng)，護理人員進行各項基礎護理，有利于新生兒的生理、心理健康，減少不良反應[4]。

2藥物療法

2.1丙種球蛋白作為人血免疫球蛋白一種的丙種球蛋白，含有較完整IgG及IgG亞型，可從大量供體血漿中分離出來[5]，具有較強的免疫抑制和免疫增強作用。丙種球蛋白通過封閉單核吞噬細胞系統(tǒng)的Fc受體進而阻斷溶血過程，減少膽紅素的產生，降低換血幾率[6]。有研究發(fā)現(xiàn)，新生兒血清IgG因靜脈輸注丙種球蛋白而迅速升高，可加快血清型抗體的清除，亦能預防潛在的感染，此可能為大劑量IVIG治療新生兒溶血病的機制[7]。目前已有大量研究表明應用丙種球蛋白，可使膽紅素由上升趨勢迅速轉為下降趨勢，有效降低AB0溶血患兒的血清膽紅素水平[8]，并可減輕貧血程度、減少光療持續(xù)時間及平均住院時間[9]。目前治療新生兒溶血所需丙種球蛋白的劑量和方法尚無統(tǒng)一標準[10]。周福根等人通過比較兩種劑量丙種球蛋白在治療新生兒溶血病中的療效發(fā)現(xiàn)，大劑量IVIG（1g/kg，連用2d）較（0.5g/kg，連用3d）取得較好的療效[11]；黃華飛等人研究表明Bhutani曲線第95百分位水平可作為應用丙種球蛋白治療新生兒溶血病的閾值[12]。

2.2白蛋白白蛋白可與脂溶性膽紅素穩(wěn)定結合，形成大分子物質，使其排出體外，有助于預防核黃疸等并發(fā)癥的發(fā)生。白蛋白應用于高膽紅素血癥的治療時，不但要考慮血清膽紅素水平，血清中膽紅素與白蛋白的比值也同樣重要[13]。

3換血療法

換血療法是治療危重高膽紅素血癥最迅速、有效的方法。不但可以提供大量的白蛋白，同時也可置換出患兒血液循環(huán)中的膽紅素、致敏紅細胞及免疫抗體。常用的換血療法有兩種，即外周動靜脈同步換血操作與傳統(tǒng)臍靜脈換血法。目前多采用經(jīng)外周靜脈輸血、肱動脈或橈動脈抽血進行同步換血，同時監(jiān)測生命體征。本方法與傳統(tǒng)臍靜脈換血法相比，方便有效且安全[14]。目前臨床上常規(guī)換血量為新生兒血量的兩倍。有人做過研究示單倍血量換血與雙倍血量換血的降低紅膽素的效果相同[15]。S．Yigit等通過臨床實驗研究證明：應用AB型血漿懸液和O型紅細胞的換血療法應比應用同型全血效果好[16]。

4血紅素加氧酶(heme oxygenase，HO)抑制劑

近年來人們認為金屬卟啉能抑制HO、減輕新生兒黃疸。有研究發(fā)現(xiàn)錫一中卟啉輔助光療治療新生兒高膽紅素血癥換血的發(fā)生率明顯降低[17]。Bhutani等人通過研究發(fā)現(xiàn)將錫泊芬(錫-中卟啉，SnMP)應用于有發(fā)生高膽紅素血癥的高危因素的新生兒中，可明顯降低其高膽紅素血癥的發(fā)生率及嚴重程度，減少光療的時間[18]。個案報道中Reddy等人指出錫-中卟啉對治療已發(fā)生高膽紅素血癥的、宮內生長受限發(fā)育遲緩的及已耐受高強度光療的低體重兒較敏感[19]。

5中藥退黃

近年來，關于應用中藥退黃的研究較多，其中，茵桅黃具有保肝護肝、清熱解毒、利濕退黃、提高機體免疫力等作用，亦可促進腸蠕動，減少膽紅素在腸一肝循環(huán)過程中的重吸收，從而促進膽紅素排泄，縮短黃疸持續(xù)的時間，有效消除黃疸[20]。茵梔黃聯(lián)合傳統(tǒng)光療綜合治療新生兒溶血性黃疸，療效顯著[21]。水飛薊素有抗炎、抗氧化、緩瀉、護肝、增加肝酶的數(shù)量及活性等作用，配合光療治療高間接膽紅素血癥效果明顯[22]。陳志宏等通過臨床研究證實復方丹參注射液明顯縮短治療新生兒ABO溶血病的療程，安全有效[23]。田春莉等進行臨床研究，證實舒肝寧結合西醫(yī)療法較苯巴比妥、尼可剎米治療符合 \"陽黃\"診斷標準的新生兒退黃效果更好[24]。余奇?zhèn)b通過臨床研究發(fā)現(xiàn)應用茵陳五苓散結合西醫(yī)治療高間接膽紅素血癥比單純西醫(yī)治療效果好[25]。吳曙粵等的系列研究表明，新生兒體表面積大，皮膚嫰薄，毛細血管豐富，藥物易透過皮膚吸收而發(fā)揮其功效。以山梔子、茵陳、大黃等15味中藥為組方的\"新生兒中藥退黃洗液\"早期干預新生兒黃疸，可明顯降低間接膽紅素及總膽紅素水平，縮短病程、預防核黃疸；同時此配方與口服和靜脈注射中藥及灌腸等方法相比更為安全且副作用小，安全不易過敏，值得在社區(qū)及家庭推廣使用[26-28]。中醫(yī)對治療新生兒黃疸相對安全。

總之，新生兒ABO溶血的治療是一個綜合的過程。在臨床工作中，給予積極合理綜合治療，可有效降低血膽紅素水平、預防核黃疸發(fā)生。

參考文獻：

[1]楊育燕，陳自成.光照治療新生兒高膽紅素血癥的護理[J].河北醫(yī)學，2008，14(4):491-492.

[2]張晨美，王玨，杜立中.藍光發(fā)光二極管光療效應探討[J].浙江大學學報(醫(yī)學版)，2002，31(3):202-203.

[3]張萌，覃遵祥.不同方式藍光照射治療新生兒黃疸的療效及副作用觀察[J].臨床醫(yī)學工程，2011，18(6):892-893.

[4]唐紅裝，梁麗清，謝映梅.短時多次藍光療法在新生兒黃疸治療中的效果觀察與護理[J].廣東醫(yī)學，2010，31(23):3154-3155.

[5]Clark AL， Gall SA. Clinical uses of intravenous immunoglobulin in pregnancy[J].merical Journal of Obstertrics and Gynecology， 1997， 176(1): 368.

[6]李冬梅，劉晉華，蔡大偉，等.靜脈用免疫球蛋白在兒科臨床應用進展[J].兒科藥學雜志，2004，10(1):14.

[7]Densem CG， Mutlak AS， Pravica V， et a1. A novel polymorphism of the gene encoding furin， a TGF-β1 activator，and the influence on cardiac allograft vasculopathy formation[J]. Transpl Immunol， 2004， 37(7): 697-702.

[8]Walsh SA， Yao N， El-kuffash A， et a1. Efficacy of intravenous immunoglobulin in the management of hemolytic disease of the newborn[J].Irish medicaljournal， 2008， 10l(2):46-48.

[9]林志波.早起大劑量丙種球蛋白結合藍光照射治療新生兒ABO溶血性黃疸[J].海南醫(yī)學院學報，2009，15(3):272-273.

[10]吳秀芳.靜脈丙種球蛋白兩種方法治療新生兒ABO溶血病的療效研究[J].中國新生兒科雜志，2007，22(1):363.

[11]周福根，龍文香，陳建輝.兩種劑量丙種球蛋白治療新生兒溶血病的療效分析[J].中國民康醫(yī)學，2012，24(15):1839-1840.

[12]黃華飛，袁天明，等.ABO 溶血病患兒應用丙種球蛋白的膽紅素閾值探討[J].中國新生兒雜志，2013，28(4):230-233.

[13]劉悠南，鐘丹妮，劉義.膽紅素/白蛋白比值在新生兒黃疸中的意義[J].廣西醫(yī)科大學學報，2001，18(2):189-190.

[14]游永華.新生兒黃疸外周雙管換血療法[J].中國衛(wèi)生產業(yè)，2013(2):23-24.

[15]Thayyil S， Milligan D. Single versus double volume exchange transfusion in jaundiced newborn infants[J]. Cochrane Database of Systematic Reviews，2006， 18(4): CD004592.

[16]Yigit S， Gursoy T， Kanra T， et a1. Whole blood versus red cells and plasma for exchange[J]. Transfusion Medicine， 2005， 15(4): 313-318.

[17]Goldberg C， Levinson B， Mahoney M， et a1. Use of stannsoporfin as an adjuvant to phototherapy to prevent need for exchange transfusion in near term and terminfants[J].PAS Annual Meeting， San Francisco Abstract#2605， 2004.

[18]Bhutani VK， Meloy LD， Poland RL， et a1. Randomized placebo-controlled trial of stannsoportin(SnMP)to prevent severe hyperbilirubinemia in term and near term infants[J].PAS Annual Meeting， San Francisco Abstract#2542. 2004.

[19]Reddy P， Najundaswamy S， Mehta R， et a1. Tin-mesoporphyrin in the treatment of severe hyperbilirubinemia in a very-low-birth-weight infant[J]. Journal of pefinatology， 2003， 23(6): 507-508.

[20]蘭平.茵梔黃及枯草桿菌二聯(lián)活菌輔助光照治療新生兒黃疸療效分析[J].齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2012，33(24):3340-3341.

[21]廖金蓮.新生兒溶血性黃疸的臨床分析[J].中國醫(yī)藥指南，2010，8(23):56-57.

[22]Kassem LM， Abdelrahim MEA， Naguib HF. Investigating the Efficacy and Safety_of Silymarin in Management of Hyperbilirubinemia in Neonatal Jaundice[J]. Med-Science， 2013， 2(2): 575-590.

[23]陳志宏，吳組成.復方丹參注射液佐治新生兒ABO溶血病的臨床研究[J].兒科藥學雜志，2005，11(4):25-26.

[24]田春莉，齊風芹，徐雪蓮，等.中西醫(yī)結合治療新生兒病理性黃疸療效觀察[J].遼寧中醫(yī)雜志，2006，33(7):850-851.

[25]余奇?zhèn)b.中西醫(yī)結合治療新生兒黃疸62例臨床觀察[J].江蘇中醫(yī)藥，2005， 26(9)：22-23.

[26]王利民，吳曙粵，黃春蘭，等.新生兒退黃洗液早期干預新生兒黃疸的療效[J].實用兒科臨床雜志，2006，21(14):944-945.

[27]王利民，武秀娟，何克茜，等.退黃洗液輔助治療新生兒黃疸的療效觀察[J].廣西醫(yī)學，2009，31(11):1594-1596.

[28]吳懷楚，蔡穎，吳曙粵.新生兒退黃洗液輔助治療新生兒黃疸的療效觀察[J].廣西醫(yī)學，2012，34(5):554-555.

編輯/申磊