乳腺癌根治術(shù)后上肢淋巴水腫的診斷和防治

摘要：乳腺癌根治術(shù)后上肢淋巴水腫（BCRL）是乳腺癌術(shù)后常見的并發(fā)癥，其發(fā)病率約為6%~30%，BCRL發(fā)生后嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量。其發(fā)病機(jī)制不明，無無確切有效的治療方法，至今仍是一項(xiàng)臨床難題。隨著前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)、上肢淋巴逆向示蹤技術(shù)以及顯微外科技術(shù)的進(jìn)步，對BCRL的防治有一定的作用。

關(guān)鍵詞：乳腺癌；上肢淋巴水腫；防治

據(jù)統(tǒng)計(jì)，乳腺癌的發(fā)病率已躍居女性惡性腫瘤首位，其病死率以每年2%~3%的速度遞增[1]。腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)是乳腺癌手術(shù)中重要部分，而乳腺癌根治術(shù)后上肢淋巴水腫（breast cancer-related lymphedema，BCRL）是腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)后常見的并發(fā)癥，發(fā)生率約為6%～30%[2]?；颊咄鶗?yàn)锽CRL嚴(yán)重影響生存質(zhì)量。其發(fā)病機(jī)制不清，且無確切有效的治療方法，至今仍是一項(xiàng)臨床難題。

1發(fā)病機(jī)制

發(fā)病機(jī)制尚不清楚，淋巴淤滯造影技術(shù)證實(shí)了淋巴梗阻是BCRL發(fā)生的主要因素，同時(shí)顯示上肢水腫與淋巴管的收縮性（淋巴泵功能）下降明顯相關(guān)。李喆等[3]基于上述研究提出了淋巴泵功能衰竭假說：BRCL患者先天淋巴泵功能儲備不足，腋窩淋巴結(jié)清掃增加了上肢淋巴泵輸出淋巴的后負(fù)荷，由于長期超負(fù)荷做功最終導(dǎo)致泵功能衰竭而出現(xiàn)失代償?shù)牧馨退[。Bates[4]在李喆的基礎(chǔ)上又提出了組織間隙壓力失調(diào)假說：因淋巴泵功能衰竭，由組織間隙進(jìn)入毛細(xì)淋巴管的組織間液的流速明顯下降，血管內(nèi)皮生長因子-C(vascular endothelial growth factor C， VEGF-C)分泌增多，VEGF-C與血管內(nèi)皮生長因子受體2(vascular endothelial growth factor receptor 2，VEGFR-2)結(jié)合引起毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞對水分的滲透系數(shù)增加，導(dǎo)致淋巴液的生成增加，恢復(fù)組織間液由組織間隙進(jìn)入毛細(xì)淋巴管的流速而達(dá)到新的平衡。

2分級標(biāo)準(zhǔn)

見表1。

3治療

3.1非手術(shù)治療 早期輕型病例首選治療方法。

3.1.1機(jī)械物理治療利用物理熱能和機(jī)械壓力改善局部微循環(huán)，促進(jìn)淋巴液回流，阻止纖維組織的增生。包括綜合性抗淋巴瘀滯療法、氣動(dòng)壓縮袖套、高壓電刺激和低水平激光治療。機(jī)械物理治療存在耗時(shí)多、周期長、停止應(yīng)用后病情易反復(fù)等缺陷。

3.1.2藥物治療無特效藥物，目前主要研究對象如香豆素等具有增強(qiáng)組織間液中巨噬細(xì)胞的數(shù)量和活性、促使巨噬細(xì)胞溶解蛋白質(zhì)功能的藥物。

3.2手術(shù)治療多用于中重度水腫，依治療目的分為降低淋巴系統(tǒng)負(fù)荷的手術(shù)（包括病變組織切除聯(lián)合植皮法、負(fù)壓抽吸法）、促進(jìn)淋巴回流的手術(shù)（包括筋膜條引流術(shù)、網(wǎng)膜引流術(shù)、帶蒂皮瓣引流術(shù)）和重建淋巴引流通道的手術(shù)（包括淋巴-靜脈系統(tǒng)吻合術(shù)、淋巴管移植術(shù)、靜脈代替淋巴管移植術(shù)、自體淋巴組織移植術(shù)）。

3.2.1病變組織切除聯(lián)合植皮法原理是在切除水腫皮膚和皮下淺筋膜組織的同時(shí)也切除了深筋膜，試圖建立深淺淋巴系統(tǒng)的聯(lián)系，最早由1927年由Sistrunk[5]應(yīng)用，隨后Thompson[6]改良該術(shù)式，利用皮下組織瓣包埋于上肢神經(jīng)血管束旁橋接深淺淋巴系統(tǒng)；兩種術(shù)式存在臨床療效不滿意、創(chuàng)傷大、瘢痕明顯、上肢功能受到嚴(yán)重影響等缺陷，目前只限于晚期BCRL病例的治療。

3.2.2淋巴-靜脈系統(tǒng)吻合術(shù)（lymphatic venous anastomosis，LVA）Campisi等[7]隨訪1800多例淋巴水腫使用LVA治療的病例(T＞10年)，83%患肢平均還原度達(dá)到67%，85%患者無須物理治療。沈文彬等[8]報(bào)道應(yīng)用LVA治療30例BCRL，為83.3%患者還原度＞20%。LVA利用水腫時(shí)淋巴-靜脈系統(tǒng)壓力差達(dá)到淋巴液引流目的，不僅增加了新的淋巴通路，同時(shí)也加強(qiáng)了淋巴泵功能，但肢體消腫的過程中靜脈和淋巴管之間的壓力梯度逐漸發(fā)生改變，當(dāng)靜脈壓≥淋巴管內(nèi)壓力時(shí)會發(fā)生逆流，吻合口易阻塞而致手術(shù)失敗，其遠(yuǎn)期療效不理想，需要進(jìn)行大量吻合操作。

3.2.3自體淋巴結(jié)組織移植研究顯示淋巴結(jié)的節(jié)律收縮有類似泵的作用，建立正常功能淋巴結(jié)的組織與淋巴回路障礙區(qū)域之間連接，利用淋巴結(jié)的泵的作用促進(jìn)淋巴管再生，重建淋巴循環(huán)，可能是根本的治療方法。Lin等[9]將腹股溝區(qū)淋巴結(jié)移植至手腕背側(cè)，進(jìn)行了13例治療，并平均隨訪4.5年，其中12例患肢腫脹緩解明顯（P＜0.01）。淋巴結(jié)移植治療BCRL的長期效果穩(wěn)定， 尤其對于早期病例效果最佳，但淋巴造影并未證實(shí)有新生淋巴管出現(xiàn)，這需要進(jìn)一步的臨床驗(yàn)證。

綜上所述，BCRL治療手段有限，治療效果不肯定，其手術(shù)治療難度大，手術(shù)治療成功的關(guān)鍵在于選擇功能正常的淋巴管、評估術(shù)后淋巴功能恢復(fù)情況即手術(shù)效果，術(shù)前及術(shù)中應(yīng)用淋巴造影技術(shù)如熒光淋巴造影技術(shù)十分必要。由于BCRL是上肢淋巴泵功能衰竭的結(jié)果，中重度淋巴水腫患者淋巴功能明顯減退。因此，Boccardo等[10]認(rèn)為生理性引流手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)在早期進(jìn)行；但BCRL發(fā)生率約為6%～30%，因此手術(shù)時(shí)機(jī)的判斷存在較大爭議。

4預(yù)防

4.1前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)乳腺癌的手術(shù)中腋窩淋巴結(jié)清掃是乳腺癌手術(shù)治療中重要的組成部分，通過腋窩淋巴結(jié)清掃，能清除有轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，同時(shí)也能確定腫瘤分期、判斷預(yù)后、指導(dǎo)術(shù)后輔助治療。乳腺癌腋窩淋巴結(jié)的手術(shù)方式有乳腺癌根治性腋窩淋巴結(jié)清掃（ALND）、淋巴結(jié)取樣和前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)（SLNB）。Veronosi等[11]研究發(fā)現(xiàn)SLNB預(yù)測腋窩淋巴結(jié)有否轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確率達(dá)97%。近年來國內(nèi)外專家認(rèn)為通過對前哨淋巴結(jié)的確定和活檢，可以避免不必要的腋窩淋巴結(jié)清掃，減少手術(shù)并發(fā)癥，但仍有約為3%～13%患者經(jīng)SLNB后出現(xiàn)上肢水腫。

4.2上肢淋巴逆向示蹤技術(shù)（axillary reverse mapping，ARM） 近年來解剖學(xué)研究揭示上肢淋巴引流與乳腺淋巴引流通路是相對獨(dú)立。2007年Thompson和Nos提出上肢淋巴逆向示蹤技術(shù)，經(jīng)患側(cè)上肢肌肉注射染色劑染色上肢相關(guān)淋巴引流系統(tǒng)，以區(qū)別上肢淋巴引流與乳腺淋巴引流系統(tǒng)，術(shù)中保護(hù)上肢淋巴引流系統(tǒng)或重建上肢淋巴回流，從而達(dá)到降低ALND術(shù)后上肢淋巴水腫發(fā)生率的目的。Boneti[12]和Thompson等[13]的研究表明，在所有的ARM淋巴結(jié)中都沒有發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞。Casabona[14]在受試的72例患者中均保留上肢淋巴循環(huán)或采用微血管淋巴管吻合術(shù)重建上肢淋巴循環(huán)，術(shù)后無1例出現(xiàn)上肢淋巴水腫，所有在腋窩淋巴結(jié)清掃時(shí)發(fā)現(xiàn)的ARM淋巴結(jié)都是陰性的，提示了ARM的安全可行性。但目前ARM存在美藍(lán)、熒光示蹤劑標(biāo)記相關(guān)淋巴組織檢出率低、核素標(biāo)記操作相對復(fù)雜，并且有放射性損害等缺點(diǎn)，因此尋找更高效的示蹤劑將成為未來研究熱點(diǎn)方向。

綜上所述，前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)的合理及廣泛應(yīng)用、嚴(yán)格掌握放射治療指征和時(shí)機(jī)、預(yù)防和及時(shí)處理術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后早期恰當(dāng)?shù)墓δ苠憻挶徽J(rèn)為是預(yù)防BCRL的關(guān)鍵，ARM技術(shù)的應(yīng)用會成為未來熱點(diǎn)。

5結(jié)語

乳腺癌作為目前女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤，隨著其治療方式的進(jìn)步，生存時(shí)間的延長，BCRL出現(xiàn)的絕對數(shù)量必然增加，所以明確BCRL的發(fā)病機(jī)制，制定確實(shí)有效的治療方法和預(yù)防措施勢在必行。建立BCRL發(fā)病過程的動(dòng)物模型、發(fā)明淋巴引流功能評估技術(shù)及尋找誘導(dǎo)淋巴管再生因子將有助于新的BCRL治療方法的創(chuàng)立。我們希望今后能夠更加有效的預(yù)防BCRL的發(fā)生，對已經(jīng)發(fā)生的BCRL能有更加有效、創(chuàng)傷小、痛苦小的治療方法。

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