抑郁障礙患者自殺的預(yù)防干預(yù)研究進(jìn)展

摘要：自殺是抑郁障礙最嚴(yán)重的結(jié)局，自殺行為不僅威脅著個(gè)人的生存發(fā)展，而且影響著家庭的幸福、社會的和諧，其死亡率在不斷上升。自殺行為是一個(gè)非常復(fù)雜的現(xiàn)象，日趨嚴(yán)重，已成為公共衛(wèi)生及社會問題， 并使自殺者的家人和親友深深遭受情感、社會責(zé)任意識和經(jīng)濟(jì)等諸方面的打擊。對抑郁障礙自殺原因的研究和自殺的預(yù)防，目前越來越受到人們和社會的重視。

關(guān)鍵詞：抑郁障礙；自殺；預(yù)防干預(yù)

抑郁障礙是最常見的心境障礙，以顯著而持久的心境低落為主要臨床特征，且其心境低落與其處境不相稱，常見類型包括：抑郁癥、惡劣心境、腦或軀體疾病伴發(fā)抑郁、精神活性物質(zhì)或非成癮物質(zhì)所致精神障礙伴發(fā)抑郁等[1]。自殺被定義為指主體蓄意或自愿采取各種手段結(jié)束自己生命的行為，是一種非理性沖動性行為。抑郁障礙患者本身處于心理不健康狀態(tài)，自殺是其最嚴(yán)重和危險(xiǎn)的癥狀，導(dǎo)致傷殘甚至死亡的悲劇性結(jié)果，抑郁癥患者半數(shù)左右會出現(xiàn)自殺觀念，最終會有10%~15%的人死于自殺[2]。

1 抑郁障礙患者自殺的流行病學(xué)

自殺作為一種嚴(yán)重而特殊的社會現(xiàn)象，直接威脅著人們的生命安全，給國家造成巨大的經(jīng)濟(jì)和社會負(fù)擔(dān)[3]。中國是自殺率較高的國家之一[4]。國內(nèi)王東波、賴根祥報(bào)道抑郁癥自殺率為31.9 %[5]，與史春蘭等[6]的研究相近，在國外自殺前患有各種精神障礙者高達(dá)90.1 %，其中以抑郁癥自殺最常見，比一般人群高33.4倍。

2 抑郁障礙患者自殺的危險(xiǎn)因素

2.1 性別我國女性自殺率比男性高25%。自殺未遂率同樣是女性高于男性，男女之比約為1:3，未見男性高于女性的報(bào)道。誘發(fā)抑郁并自殺最主要的兩個(gè)原因是家庭糾紛及婚戀問題，而女性發(fā)生各種家庭糾紛及婚戀問題的機(jī)率遠(yuǎn)高于男性，且多為受害者；中國女性尤其是農(nóng)村女性地位仍較低下，受重男輕女的封建意識及傳統(tǒng)婦德的影響，造成女性文化程度普遍低于男性，從而成為自殺的性別差異原因[7]。

2.2 年齡我國自殺現(xiàn)象存在明顯的年齡差異，呈馬鞍型特點(diǎn)，15～24歲人群自殺率居世界第2位[8]。單相抑郁平均發(fā)病年齡為40歲，晚于雙相心境障礙，60歲前男女平均自殺死亡率呈緩慢上升趨勢，均保持在8.0/10萬以下，而60歲以后都急劇上升，男性上升更為顯著[9]。

2.3 人格特征具有較明顯的焦慮、強(qiáng)迫、沖動等特質(zhì)的個(gè)體易發(fā)生抑郁，有文獻(xiàn)報(bào)道引起自殺最常見的精神心理障礙是抑郁和焦慮[10]，抑郁程度重是導(dǎo)致自殺的最重要的預(yù)測變量，且與自殺有量效關(guān)系。另外有研究[11]報(bào)道，妄想型抑郁癥自殺危險(xiǎn)性是非妄想型抑郁癥的3倍，且在女性中更為常見。

2.4 自殺工具的易得性自縊和服毒是自殺死亡的主要特點(diǎn)方式，這可能與農(nóng)藥的隨手可得、自縊的容易實(shí)現(xiàn)等有關(guān)。

2.5 既往自殺情況自殺未遂史是再次自殺行為的重要危險(xiǎn)因素，應(yīng)予密切關(guān)注。對自殺未遂者的追蹤研究發(fā)現(xiàn)最終自殺死亡者為10%~14%，是普通人群的100倍[12]。

2.6 生活、經(jīng)濟(jì)狀況及文化程度：不利的社會環(huán)境對抑郁癥患者自殺有重要影響。低社會階層者患重癥抑郁的危險(xiǎn)率比高社會階層者高2倍，農(nóng)村或郊區(qū)比城鎮(zhèn)抑郁癥更多見，自殺發(fā)生頻率也更高，可能是由于農(nóng)村或郊區(qū)在社會、經(jīng)濟(jì)、文化水平、社會保障等方面與城市還有相當(dāng)大的距離。

2.7 生活事件和應(yīng)激負(fù)性生活事件是造成自殺的一個(gè)重要因素。有研究[13]顯示近1個(gè)月生命質(zhì)量低是青年自殺死亡的主要危險(xiǎn)因素，老年人群則以患急重疾病或受傷為主。

3 抑郁障礙患者自殺的預(yù)防干預(yù)策略

3.1 建立安全制度，強(qiáng)化安全意識根據(jù)自殺危險(xiǎn)性評估結(jié)果，對具有危險(xiǎn)性傾向的患者進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，將具有自殺危險(xiǎn)性傾向的患者列為重點(diǎn)監(jiān)護(hù)對象，仔細(xì)觀察患者日常舉動與思維言行變化，詳細(xì)記錄病情，并班班交接，使每位工作人員都心中有數(shù)，時(shí)刻掌握其行動；在住院一覽表上進(jìn)行醒目標(biāo)識；將其安排在易觀察的房間，使其處于工作人員的視線或病員群體中，嚴(yán)禁單獨(dú)居住、單獨(dú)活動，加強(qiáng)巡視，特別是交接班時(shí)間，患者進(jìn)餐時(shí)間等工作較為繁忙時(shí)，更應(yīng)高度注意，巡視時(shí)特別注意廁所、洗漱室、配餐室等相對僻靜的場所，高度警惕患者利用一切機(jī)會伺機(jī)自殺，將有自殺意圖的患者安置于安全的環(huán)境中時(shí)可以防范自殺[14]；如患者出現(xiàn)自殺、自傷時(shí)，工作人員要爭分奪秒，利用現(xiàn)場有利條件，積極搶救患者，保護(hù)患者的生命安全。

3.2 及時(shí)準(zhǔn)確完成各項(xiàng)治療患者服藥時(shí)要嚴(yán)查口腔，待患者將藥吞下后方可讓其離開，防止其藏匿、蓄積后一次性吞服，或在僻靜處將藥物吐出，同時(shí)注意藥物副反應(yīng)和治療效果。在患者出現(xiàn)副反應(yīng)時(shí)，應(yīng)盡量做好解釋安慰工作，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生采取相應(yīng)措施。對癥狀控制不滿意或病情有反復(fù)的患者，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生溝通，以便采取進(jìn)一步的治療措施。

3.3 維持適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)、睡眠 抑郁常導(dǎo)致食欲下降，自責(zé)自罪等癥狀可使患者拒食，導(dǎo)致營養(yǎng)不良，應(yīng)根據(jù)患者情況，制定相應(yīng)的對策，必要時(shí)采取喂食、鼻飼、靜脈輸液等，保證營養(yǎng)供給。睡眠障礙是抑郁患者最常見癥狀之一，睡眠障礙與自殺意念關(guān)系較為密切，持續(xù)性睡眠問題可能影響患者的抑郁、焦慮情緒或?qū)е伦詺ⅲ詺L(fēng)險(xiǎn)明顯增高。護(hù)理人員要協(xié)助患者做好臨睡前的助眠工作，保證安靜和光線柔和的睡眠環(huán)境，清晨加強(qiáng)巡視，對早醒者予以安撫等，改善睡眠狀態(tài)。林愛娥[15]通過對120例抑郁癥患者的研究觀察發(fā)現(xiàn)，綜合護(hù)理干預(yù)30d后，采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)測評，結(jié)果表明患者睡眠質(zhì)量得到改善，而且隨著護(hù)理干預(yù)時(shí)間的進(jìn)一步延長，其PSQI值進(jìn)一步明顯下降，說明心理干預(yù)對抑郁癥患者睡眠的改善有明顯作用，通過對患者睡眠的干預(yù)，可有效預(yù)防與之相關(guān)聯(lián)的自殺行為。

3.4 重視心理干預(yù)建立有效的護(hù)患溝通，鼓勵患者抒發(fā)自身感受。交流時(shí)避免強(qiáng)化患者的抑郁情緒，鼓勵和引導(dǎo)他們回憶以往愉快的經(jīng)歷和體驗(yàn)，用討論的方式激勵他們對未來美好生活的向往。同時(shí)以眼神和體態(tài)等非言語方式使患者感受到關(guān)切和支持。護(hù)理人員要具備穩(wěn)定、溫和、接受的態(tài)度，感到與抑郁患者相處溝通困難，甚至被他們的悲觀情緒所影響，這就要求護(hù)理人員以平常心態(tài)接受患者，并相信患者有可能改變，改善其抑郁情緒。抑郁患者的認(rèn)知方式總是呈現(xiàn)一種\"負(fù)性的定式\"，對自己或外界事物常不自覺地持負(fù)性思考，護(hù)理人員必須協(xié)助患者確認(rèn)這些負(fù)性思考，然后打斷這種思考負(fù)性循環(huán)。協(xié)助患者檢視自身的認(rèn)知，修正不合理的目標(biāo)，并為患者提供正向加強(qiáng)自尊的機(jī)會，進(jìn)而消除自殺意念。有文獻(xiàn)記載音樂治療能使人通過產(chǎn)生情感效應(yīng)、心身效應(yīng)來調(diào)整人的精神狀態(tài)和心理狀態(tài)[16]。因此，護(hù)理干預(yù)也可以通過播放旋律優(yōu)美、歡快活潑或清新典雅的音樂，使患者的心理和生理活動起到多重調(diào)節(jié)作用。

3.5家庭和社會的支持家庭和社會支持的獲得可減低自殺意念的發(fā)生，社會支持系統(tǒng)在自殺意念的產(chǎn)生中可發(fā)揮緩沖作用。研究發(fā)現(xiàn)在產(chǎn)生自殺意念的家庭因素中，家庭成員之間關(guān)系是否融洽差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而家庭成員之間的關(guān)系是否融洽與自殺行為的發(fā)生也同樣具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明和諧的家庭環(huán)境，親子兩代關(guān)系融洽，相處無間，沒有代溝，相互理解，相互關(guān)心，相互尊重，對于正常心理的形成有很大影響[17]。

3.6 抑郁障礙患者自殺危險(xiǎn)征兆識別 據(jù)王鋅凌[18]調(diào)查，約40%以上的患者自殺前都有征兆。自殺行為從自殺意念、嘗試自殺到自殺死亡逐步發(fā)展，雖不一定連續(xù)，但自殺意念是自殺死亡的強(qiáng)危險(xiǎn)因素。自殺意念的偶然體驗(yàn)是一種普遍現(xiàn)象，因此對其早期識別、積極干預(yù)能起到預(yù)防自殺的作用。抑郁癥自殺的危險(xiǎn)性隨抑郁情緒的加重而增加，尤以伴有厭食、消瘦、性欲減退、入睡困難、早醒者為著，其中以嚴(yán)重的失眠最為危險(xiǎn)。如果抑郁心境與思維障礙(如妄想)同時(shí)存在自殺危險(xiǎn)性更高。此時(shí)如能給予及時(shí)的關(guān)注，或能幫助他們找到解決問題的方法，自殺者很可能減輕或打消自殺的企圖。交談可以作為緩解焦慮和混亂的一種途徑，與自殺者溝通交流可以起到保護(hù)作用，從而預(yù)防自殺行為的產(chǎn)生。

3.7 自殺高危人群的自殺風(fēng)險(xiǎn)評估 在對自殺高危人群危險(xiǎn)征象識別的基礎(chǔ)上，充分利用醫(yī)療文書中記載的有關(guān)病史信息，如有無自殺意念、自殺企圖、自殺行為等，結(jié)合漢密爾頓抑郁量表（HAMD）、明尼蘇達(dá)多相人格問卷（MMPI）評分等數(shù)量指標(biāo)，對抑郁癥患者的自殺風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行全面量化評估。貝克抑郁調(diào)查量表（BDE）、自殺觀念量表（SSI ）、自殺意向量表（SIS）等的應(yīng)用有助于臨床上評定自殺風(fēng)險(xiǎn)。對于抑郁焦慮障礙者，其危險(xiǎn)行為主要為自殺行為，MMPI可預(yù)測精神心理障礙導(dǎo)致自殺的危險(xiǎn)。

3.8 提高對自殺問題的認(rèn)識 自殺企圖或完全自殺的自殺過程是終止或繼續(xù)取決于：患者個(gè)體要求和接受幫助的能力；他人對自殺者有關(guān)自殺交流的認(rèn)識能力或重視程度。崔樹偉等認(rèn)為，自殺預(yù)防應(yīng)包括以下方面，發(fā)展國家一級的自殺預(yù)防策略；社區(qū)服務(wù)介入；設(shè)立危機(jī)干預(yù)機(jī)構(gòu)并進(jìn)行評估；抑郁癥的早期識別和有效治療；控制和管理可就近利用的自殺工具等[19]。杜瓊穎[20]對有自殺傾向的抑郁癥患者進(jìn)行社區(qū)干預(yù)，由全科醫(yī)師、精神科醫(yī)師、社區(qū)工作人員、患者及家屬共同參與實(shí)施，根據(jù)其特征，制定個(gè)體化干預(yù)防控計(jì)劃，提高對抑郁與自殺問題的認(rèn)識，提供有效的應(yīng)激應(yīng)對策略，重點(diǎn)指導(dǎo)家屬與患者的交流技巧，幫助家屬及社區(qū)人員在照顧患者過程中較好地處理實(shí)際問題，了解其自殺實(shí)施方式，在可預(yù)測的自殺危機(jī)中分析其致命危險(xiǎn)度，并給予患者個(gè)別輔導(dǎo)及心理支持，結(jié)果表明社區(qū)干預(yù)后能有效緩解具有自殺傾向抑郁癥患者的癥狀。

4結(jié)論

抑郁癥是一種復(fù)發(fā)疾病，大多數(shù)患者的病程呈現(xiàn)反復(fù)發(fā)作、間歇性緩解的特點(diǎn)，并常產(chǎn)生消極自殺意念及行為。自殺行為從自殺意念、嘗試自殺到自殺死亡逐步發(fā)展，雖不一定連續(xù)，但自殺意念是自殺死亡的強(qiáng)危險(xiǎn)因素。自殺意念的偶然體驗(yàn)是一種普遍現(xiàn)象，因此對其早期識別、積極干預(yù)能起到預(yù)防自殺的作用。如果社會家庭支持不足，不能有效地緩解各種應(yīng)激所產(chǎn)生的壓力，可導(dǎo)致復(fù)發(fā)率增高，治療護(hù)理中提高抑郁癥患者服藥依從性，能降低本病的復(fù)發(fā)率，而停藥、自行減藥、斷續(xù)服藥者易復(fù)發(fā)[21]。護(hù)士在干預(yù)患者自殺中起著非常重要的作用，護(hù)理人員要根據(jù)不同的患者，掌握其疾病特點(diǎn)，隨時(shí)了解病情變化，及時(shí)準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)和識別自殺的征兆，消除各種不安全隱患，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)采取措施并報(bào)告醫(yī)生．杜絕自殺等意外事件的發(fā)生。

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編輯/王海靜