兒童陣發(fā)性室上性心動過速治療進展

摘要：兒童陣發(fā)性室上性心動過速是兒科的急重癥之一，目前臨床上已有多種方法進行轉復，如刺激迷走神經終止及抗心律失常藥物等，但部分患者難以奏效，反復發(fā)作，近年來隨著食道調搏和射頻消融治療方面取得好的效果，為治療兒童陣發(fā)性室上性心動過速開辟了廣闊的前景?，F對兒童陣發(fā)性室上性心動過速治療進展做以下陳述。

關鍵詞：陣發(fā)性室上性心動過速；食道調搏射頻消融

陣發(fā)性室上性心動過速是小兒最常見的異位快速心律失常，是指異位激動在希氏束以上的心動過速，其發(fā)病率為1/25，000[1]，臨床表現為特異性差，如不及時治療，則可能會引起心力衰竭、心源性休克等并發(fā)癥。因此積極對兒童陣發(fā)性室上性心動過速治療研究具有重要的意義。本文就對兒童陣發(fā)性室上性心動過速治療上的新進展進行綜述。

1機械刺激

機械刺激法作為一種簡便易行安全經濟的復律方法，但轉復率療效不一，與兒童年齡小惡心反射不易引出，不能配合屏氣等因素有關，那開憲等研究報道機械刺激法轉復率5 0%[2]。

1.1興奮迷走神經刺激法[2]以壓舌板刺激舌根部誘發(fā)惡心、嘔吐或深吸氣后屏(Valsalva法)。適用于無器質性心臟病，無明顯心衰者。張慧萍， 郭偉民等研究[3] 迷走神經刺激法有效轉復率為17. 86%，不良反應發(fā)生率3. 57%。

1.2壓迫頸動脈竇法[4]在甲狀軟骨水平捫得頸動脈搏動，以大拇指向頸椎方向壓迫，先壓迫右側，時間為10~20s，如無效可以同樣方法再試壓左側，但禁止兩側同時壓迫。一旦心率轉為正常，便停止壓迫。

1.3 潛水反射法[4]用于年長兒或嬰兒，將5左右冷水毛巾敷于面部15s左右。年長兒可令其吸氣后屏氣，將面部浸入5冷水，未終止者可停數分鐘后重復。

2藥物治療

目前，臨床上多采用藥物治療，但大多數藥物有著不同程度的負性肌力作用， 部分藥物還有致心律失常及對臟器的毒性作用，因此在藥物復律前要掌握其適應癥。常用藥有以下幾種。

2.1心律平是一種高效、廣譜抗心律失常的藥物，是鈉離子通道的阻滯劑，同時又能阻滯β受體和鈣通道，延長房室結折返性心動過速的慢徑路，抑制自律性，可作為治療小兒快速型心律失常的首選藥物。常見副作用為視力模糊和胃腸道反應。心律平 1~2mg/（kg·次） 加入10%GS 中10min 內靜脈推注，無效20min 后可重復一次。研究表明[5]， 兒童陣發(fā)性室上性心動過速58例藥物復律效果觀察，心律平轉復率為72.7%，無效率27.3%。

2.2 ATP屬腺苷類藥物，能顯著抑制房室結傳導， 延長有效不應期， 同時具有增強迷走神經張力的作用， 因而可用于PSVT 的轉復治療[6] ， 其不良反應為產生多種瞬間心律失常，甚者心臟停搏，導致阿斯綜合征。ATP 0.2~0.3mg/（kg·次） 3s 內快速靜脈推注，無效者3~5min后可重復一次。梁天兵[7]臨床觀察37 例三磷酸腺苷靜脈注射治療陣發(fā)性室上性心動過速，應用ATP 初始劑量0．2 mg ／ kg 后， 36 例陣發(fā)性室上性心動過速（PSVT） 復律成功；另一例于0．3 mg ／ kg 再用后復律， 總成功率100％。不良反應有胸悶、 頭昏、 竇性停搏、 室性異搏、 Ⅱ°及以上房室傳導阻滯、呼吸困難， 無暈厥及死亡病例，且反應輕微均為一過性。張歲龍、葉莎研究[8]小劑量AT P 靜脈注射終止陣發(fā)性室上性心動過速30 例發(fā)作療效觀察，30 例患者中27 例效果良好， 有效率為90%。

2.3西地蘭適用于部分心功能不全的患兒，但禁用于房室折返性心動過速，故目前已經不作為一線用藥。西地蘭 0.02~0.04mg/kg快速飽和。

2.4胺碘酮是Ⅲ類抗心律失常藥，適用于各種室上性、室性快速型心律失常。其次胺碘酮還具有擴張血管、降低心率、改善心肌的作用，故也適用于伴有器質性心臟病或心功能不全的患兒。胺碘酮 2.5~5mg/kg 加入10%GS 中靜脈滴注，20min內結束。如轉律成功則以5~10 μ g/kg/min 維持2h。武彥秋， 王燕等研究[9] 30 例兒童胺碘酮組復律成功率為83. 3%， 3 例靜脈注射過程中出現血壓偏低， 無需特殊處理， 無心動過緩出現， 無QT 間期延長。

2.5維拉帕米為鈣通道阻滯劑，對早后除極和晚后除極電位及Lca － I 參與的心律失常有治療作用[10]。此藥靜脈注射作用快、效果好，副作用主要是低血壓、心動過緩、心臟驟停。郭天舒[11]研究11例患兒， 靜脈注射， 011 ~ 012 mg / ( kg# 次)， 單次劑量不超過3m g， 加入10%葡萄糖溶液中緩慢注射。轉復率為100%， 平均復律時間約818min。2例在治療過程中發(fā)現有一過性紊亂波形， 約10余秒后恢復至正常形態(tài)[7]。

3食道調博

食道調博作為一種快速有效的中止PVST 發(fā)作的方法，適用于應用2 種以上抗心律失常藥物無效，心動過速持續(xù)發(fā)作超過24h，已出現血流動力學障礙的患兒。食管心房調搏作為一種有效、實用的技術應用于臨床工作已多年， 通過TEAP迅速、有效、無創(chuàng)的終止心動過速發(fā)作[12]。張愛君， 邱清華等研究[13]食道心房調搏與心律平治療陣發(fā)性室上性心動過速(PSVT)的療效比較，轉復成功率食道心房調搏組85.3%。

4導管射頻消融

導管射頻消融術(RFCA)是利用射頻電流的局部熱效應，使心肌組織脫水、凝固、壞死，從而阻斷異常的傳導途徑，達到根治心動過速的目的[15]。有報道，射頻消融治療兒童陣發(fā)性室上性心動過速36 例臨床療效觀察，手術總成功率97%，術后隨訪所有患者無消融相關并發(fā)癥出現。陸穎，吳琳等研究[14]射頻消融治療兒童陣發(fā)性室上性心動過速的臨床療效評價39例，消融成功率37例（94.9%），2例復發(fā)（5，1%）。術后隨訪所有患兒無消融相關的并發(fā)癥發(fā)生。射頻消融仍是根治快速性心律失常最有效的方法，效果肯定，復發(fā)率低[16]。但對于兒童來說，僅對藥物反應不佳、PSVT頻繁發(fā)作的病例選用，以達到根治的目的。

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編輯/蘇小梅