淺談肝硬化腹水治療新進(jìn)展

摘要：肝硬化是各種慢性肝病發(fā)展的后期，主要表現(xiàn)為肝功能損害和門脈高壓，有75%～85%的肝硬化患者合并腹水形成。肝硬化出現(xiàn)腹水后2年存活率只有60%，而肝硬化并發(fā)頑固性腹水時(shí)6個(gè)月存活率僅為50%。本文現(xiàn)將近年來肝硬化腹水的治療新進(jìn)展綜述如下。

關(guān)鍵詞：肝硬化腹水；治療進(jìn)展

1病因和發(fā)病機(jī)制

1.1病因

1.1.1病毒性肝炎乙、丙、丁肝為主，與肝炎病毒引起的免疫異常有關(guān)。

1.1.2酒精中毒中間代謝產(chǎn)物對肝有直接損害。

1.1.3血絲蟲病蟲卵及代謝產(chǎn)物刺激引起大量結(jié)締組織增生導(dǎo)致肝纖維化和門脈高壓。

1.1.4化學(xué)毒物或藥物如磷、砷、氯仿、四氯化碳、MTX等。

1.1.5膽汁淤積高濃度的膽酸及膽紅素對肝細(xì)胞有損害作用。

1.1.6循環(huán)障礙長期慢性體循環(huán)障礙致肝內(nèi)淤血缺氧，引起心源性肝硬化。

1.2發(fā)病機(jī)制長期肝硬化致肝細(xì)胞壞死、再生結(jié)節(jié)形成、結(jié)締組織增生使門脈血流障礙門脈壓力升高，回吸收減少從而漏入腹腔。肝細(xì)胞受損，白蛋白合成減少，血漿滲出致腹水。肝靜脈血流受阻使肝竇淤血，血漿滲到竇旁間隙形成腹水。肝硬化時(shí)肝功能減退，使內(nèi)分泌代謝紊亂，雌激素、醛固酮、抗利尿激素等增多使鈉水重吸收增多，腹水形成。

2 治療

2.1 一般治療首先要臥床休息，酒精性肝硬化有腹水時(shí)要戒酒。一般不需限水，除非當(dāng)血鈉<125 mmol/L時(shí)才考慮限制水的攝入，500ml/d以內(nèi)[1]。限制鈉鹽的攝入，但不必過度限鈉，過度限鈉后，使用利尿劑誘發(fā)的腎功能損害和低鈉血癥的發(fā)生率明顯升高。目前主張適當(dāng)限鈉(2000mg/d)并配合利尿劑治療[2]。

2.2利尿劑的應(yīng)用肝硬化腹水治療之一是利尿劑的使用。螺內(nèi)酯的副作用有高鉀血癥和酸中毒，呋塞米可引起腎小球?yàn)V過率下降、低鉀血癥。合理的搭配為：起始螺內(nèi)酯100mg+呋塞米40mg，Qd，每3~5d調(diào)整一次用量，最大可用到螺內(nèi)醋400mg+呋塞米160mg。無水腫的患者每天體重下降<500g，注意腎功能及電解質(zhì)平衡。有報(bào)道稱κ阿片受體激動(dòng)劑及V2受體拮抗劑對難治性腹水有療效。

2.3腹穿放液治療現(xiàn)一般不主張放腹水治療，除非張力性腹水引起呼吸困難。Vila等采用腹穿將腹水全部放出，然后補(bǔ)充血容量，此法效果不錯(cuò)。放腹水<5 000ml可不必輸白蛋白，> 5000ml時(shí)每多放1000ml需補(bǔ)充白蛋白8~10 g [3]。右旋糖酐、706代血漿等膠體效果不如白蛋白。Moreau等[4]研究證明白蛋白在治療肝硬化腹水方面比人工合成膠體效果明顯。

腹水濃縮靜脈回輸確實(shí)有效，可以改善低蛋白血癥，增加循環(huán)血容量，但是心肺功能不全、嚴(yán)重的凝血功能障礙、感染性腹水患者不適宜。另，此操作需要特殊儀器設(shè)備，費(fèi)用貴，有栓塞、出血、感染甚至敗血癥的風(fēng)險(xiǎn)，現(xiàn)推廣率不高[5]。肝硬化腹水的患者抵抗力低，腹水又是一種良好的培養(yǎng)基，容易有腹膜炎，靜脈用消炎藥效果不佳，如果采用腹腔注入抗生素的方法來治療腹膜炎，療效更佳。劉艷麗［6］在內(nèi)科綜合治療基礎(chǔ)上，加用腹腔注射(頭抱呱酮/舒巴坦鈉、胸腺肽、多巴胺、速尿)治療肝硬化腹水、腹腔感染32例，收到了滿意的療效。這種方法是局部吸收，效果佳，加上操作簡單，副作用少，腹膜炎能得到迅速有效的控制。

2.4腹腔一頸內(nèi)靜脈分流術(shù)、頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)腹腔一頸靜脈引流術(shù)可減少利尿藥的用量，但有引流管阻塞、血栓、感染、出血、DIC、急性左心衰的副，這種治療方法多用于不能行反復(fù)腹穿放液、頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)及肝移植的患者。頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TPIS）可降低門脈壓、促進(jìn)排尿鈉、改善腎功能、促進(jìn)腹水回收，TPIS還可增加心輸出量、增加患者對利尿藥的敏感度。缺點(diǎn)是支架技術(shù)的不成熟，誘發(fā)肝性腦病的發(fā)，需進(jìn)一步改善支架技術(shù)。

2.5肝臟移植由于肝硬化腹水的患者遠(yuǎn)期生存率低，故肝硬化腹水患者要行肝臟移植評估。難治性腹水患者6個(gè)月、1年病死率分別為50%、75%，所以確診后如果條件允許，盡早行肝臟移植術(shù)[7］。

2.6中醫(yī)中藥治療我國傳統(tǒng)中醫(yī)中藥在治療肝硬化方面有獨(dú)到的療效。劉魯明[8] 對172例肝硬化腹水患者按中醫(yī)辨證分型治療，結(jié)果：中醫(yī)中藥治療總有效率為75.6%。治療氣滯血瘀型以疏肝理氣、活血化瘀為法，方用血府逐瘀湯化裁加疏肝利濕藥。脾腎陽虛型以溫補(bǔ)脾腎、益氣行水為法，方用桂附蒼防黃精湯。濕熱蘊(yùn)結(jié)型以清熱解毒、利濕退黃為法，方用茵陳四苓散加味。肝腎陰虛型以滋陰利水為法，方用一貫煎或六味地黃湯加減。楊新莉[9]等用三消湯（桑白皮、大腹皮、茯苓皮、生姜皮、陳皮、桂枝、杏仁、白術(shù)、黃芪、熟附子）治療肝硬化腹水120例，結(jié)果：腹脹、乏力、水腫評分改善有意義（P＜0.05）。三消湯在改善患者癥狀、促進(jìn)腹水消退、減少腹水復(fù)發(fā)等方面效果明顯。田凌云[10]等在傳統(tǒng)西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上加用消脹靈（由桂枝、丁香、冰片、路路通、沉香、柴胡、乳香、漏蘆組成）穴位貼敷治療肝硬化腹水100例，結(jié)果表明此法能明顯改善患者的癥狀體征，促進(jìn)肝功能恢復(fù)，改善凝血機(jī)制。

2.7其他余建國[11]用燈盞花素（能改善肝硬化微循環(huán)和纖維化指標(biāo)）聯(lián)合促肝細(xì)胞生長素治療肝硬化腹水68例，結(jié)果表明肝功能明顯改善，療效滿意。禇曉旭[12]等用塌漬照射法治療肝硬化腹水30例，療效確切，且無不良反應(yīng)。本方法是根據(jù)中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說，以塌漬療法結(jié)合電磁波產(chǎn)生的熱效應(yīng)及磁效應(yīng)進(jìn)行治療，能改善局部血液循環(huán)、促進(jìn)病理產(chǎn)物排泄、減少腹水。目前肝硬化治療還可采用細(xì)胞移的方法，骨髓干細(xì)胞移植應(yīng)用較多。適應(yīng)癥：中毒性、炎癥性、以及慢性損傷性肝臟疾病，早、中期肝硬化，難治性低蛋白血癥、難治性腹水、反復(fù)發(fā)作黃疸等。國內(nèi)外研究及臨床應(yīng)用均表明，自體干細(xì)胞移植治療肝硬化腹水有3大優(yōu)點(diǎn)：效果明顯、費(fèi)用低廉、技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小。

3總結(jié)

綜上所述，肝硬經(jīng)腹水的傳統(tǒng)西醫(yī)治療方法大家已經(jīng)很熟悉，近年來隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，特別是對有著悠久歷史的我國傳統(tǒng)中醫(yī)中藥的進(jìn)一步探索，制作工藝水平的提高，許多中醫(yī)中藥加入到肝硬化腹水的治療方法隊(duì)列中來，如消脹靈穴位貼敷等已取得了肯定的療效。一些西醫(yī)方法也取得了大進(jìn)步，如骨髓干細(xì)胞移植等均得到了越來越多專家的認(rèn)可。

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編輯/蘇小梅