有創(chuàng)治療椎間盤突出癥的研究

椎間盤突出癥治療包括保守治療和有創(chuàng)治療，有創(chuàng)治療方法包括傳統(tǒng)外科手術(shù)治療、微創(chuàng)非手術(shù)治療及微創(chuàng)外科手術(shù)治療。

1傳統(tǒng)外科手術(shù)治療

主要的手術(shù)路徑有經(jīng)前路和經(jīng)后路兩種手術(shù)路徑。

1.1經(jīng)前路的手術(shù)路徑分經(jīng)腹膜和經(jīng)腹膜外兩種，以經(jīng)腹膜外多見，究其原因經(jīng)腹膜外可以減少經(jīng)腹膜發(fā)生的腹腔內(nèi)臟器損傷及術(shù)后發(fā)生腸粘連的機(jī)會(huì)，黃強(qiáng)[1，2]等對前路腰椎間盤摘除手術(shù)患者進(jìn)行3～16個(gè)月的隨訪后，得出前路手術(shù)遠(yuǎn)期療效很好的結(jié)論。

1.2經(jīng)后路手術(shù)包括以下幾種

1.2.1椎板間開窗髓核摘除術(shù)此手術(shù)特點(diǎn)是軟組織分離少，骨質(zhì)切除局限，對脊柱的穩(wěn)定性影響很小，對大多數(shù)單純型椎間盤突出癥患者可采用此法，近期療效肯定，但遠(yuǎn)期療效優(yōu)良率下降。俞雷鈞[2，3]等采用此方法治療400例，認(rèn)為近期、遠(yuǎn)期的療效分別為93.7%和83.9%。

1.2.2半椎板切除術(shù)鄭均華[2，4]等對108例患者行半椎板切除術(shù)，手術(shù)療效優(yōu)良率為82. 4%，遠(yuǎn)期療效差者中出現(xiàn)腰椎不穩(wěn)者占41.2%。

1.2.3全椎板切除術(shù)房健偉[5]等通過對116例腰椎間盤突出癥患者施行椎板開窗或者全椎板切除，認(rèn)為前者的療效明顯優(yōu)于后者，椎板開窗組的療效優(yōu)良率達(dá)94%，全椎板切除組則為53%，現(xiàn)在該手術(shù)方式逐漸被后路椎管開門手術(shù)方式替代[2]。

1.2.4椎間融合術(shù)張記恩[6]等對18例腰椎間盤突出癥合并腰椎退行性變不穩(wěn)患者，在椎間盤切除的同時(shí)行椎體間椎間融合術(shù)，療效優(yōu)良率達(dá)94.0%，融合組的療效優(yōu)于單純髓核摘除組。椎間融合術(shù)只是對那些椎間盤退行性變嚴(yán)重，椎間隙嚴(yán)重狹窄，單純髓核摘除無法緩解癥狀的少部分患者采取的一種補(bǔ)救措施。

2經(jīng)內(nèi)鏡的微創(chuàng)外科治療

2.1顯微鏡內(nèi)窺鏡椎間盤摘除術(shù)（MED）MED 于 1996 由 Foley 等首次報(bào)道，適應(yīng)癥包括：①游離髓核；②單節(jié)段、突向一側(cè)；③合并有側(cè)隱窩狹窄、局限性椎管狹窄的患者；④中央型突出伴馬尾神經(jīng)損傷[7]。MED 的療效與開放式椎間盤摘除術(shù)的療效相比并無顯著差異， 但 MED 術(shù)后患者恢復(fù)快，疼痛輕，藥物鎮(zhèn)痛療程短[8-9]。

2.2腹腔鏡下腰椎間盤摘除術(shù)1991年，腹腔鏡下腰椎間盤摘除術(shù)由Obenchain首次報(bào)道。與其他治療方法相比，腹腔鏡下治療腰椎間盤突出癥可以在不干擾椎管內(nèi)部結(jié)構(gòu)的情況下到達(dá)椎間盤突出部位，操作方便，不失為一種理想的方法[7，10]。

2.3 Destandau椎間盤鏡治療術(shù)Destandau椎間盤鏡治療術(shù)由Destandau設(shè)計(jì)，其對組織損傷有限，操作簡便，能比較徹底解決神經(jīng)根壓迫，在操作過程中頭孢需要注意硬膜囊，防止其撕裂[11]。

3經(jīng)皮穿刺治療

主要有3類:①是經(jīng)皮切除椎間盤或附屬物；②經(jīng)皮注入異物；③經(jīng)皮其他技術(shù)。

3.1經(jīng)皮切除椎間盤或附屬物

3.1.1經(jīng)皮穿刺腰椎間盤摘除術(shù)( Percu-taneouslumbardiscectomy，PLD)1975年日本 Hijikata 通過經(jīng)皮穿刺置入導(dǎo)管完成腰椎間盤髓核切除術(shù)，與其他常規(guī)手術(shù)方式相比較，該手術(shù)創(chuàng)傷極小，術(shù)后當(dāng)日可下床，術(shù)后1w恢復(fù)自由活動(dòng)，但一般只適應(yīng)單節(jié)段的腰椎間盤突出癥。

3.1.2經(jīng)皮激光椎間盤切除術(shù)劉繼重[12]等人使用此法治療椎間盤突出癥的研究結(jié)果顯示遠(yuǎn)期效果較理想，約60%。此法通過配套器械向髓核內(nèi)插入400Lm石英纖維，取適當(dāng)波長之CO2激光或摻釹釔鋁石榴石激光(ND-YAG)，對髓核組織進(jìn)行燒灼，使之變性氣化，從而達(dá)到了降低椎間盤內(nèi)壓力，使突出的椎間盤回縮，解除對脊髓和(或)神經(jīng)根壓迫，消除患者癥狀和體征[2]。

3.1.3經(jīng)皮穿刺激光椎間盤減壓術(shù)(percutaneous laser disc decompression， PLDD)經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)由美國Choy DS和Ascher于1986年成功應(yīng)用于臨床， 90年代末引進(jìn)我國，簡小同等[13]采用半導(dǎo)體激光對169例LDH患者治療顯示有效率72.15%。

3.1.4經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下腰椎間盤摘除術(shù)(AMD)AMD適合于單純性和急性腰椎間盤突出癥，對合并腰椎管狹窄或神經(jīng)根管狹窄癥者效果不佳[14]。

3.2經(jīng)皮注入異物經(jīng)皮內(nèi)鏡下人工髓核置換術(shù)在后路顯微內(nèi)鏡椎間盤切除術(shù)基礎(chǔ)上，植入人工髓核假體(prosthetic disc nucleus， PDN)，達(dá)到\"椎間盤成形術(shù)\"的目的，可以保持脊柱節(jié)段活動(dòng)性，恢復(fù)脊柱節(jié)段穩(wěn)定性，避免鄰近椎間盤應(yīng)力過度增加。同時(shí)，也能使椎間盤與椎體后柱的負(fù)荷獲得再平衡，減少了小關(guān)節(jié)退變概率[15]。

3.2.1膠原酶椎間盤化學(xué)溶解術(shù)Sussmann于1968年首先用膠原酶進(jìn)行椎間盤組織體外溶解試驗(yàn)，并在1981年報(bào)告29例LDH患者臨床試用獲得成功。之后國內(nèi)外學(xué)者均有研究：GuhaAR[16]和陳繹志[17]等的臨床研究顯示有良好緩解率，并且年輕患者的L5-S1最為有效，將椎間盤突出癥分盤內(nèi)組和盤外組，二者有效率和優(yōu)良率無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3.2.2經(jīng)皮穿刺臭氧注射術(shù)國外研究資料表明：經(jīng)皮穿刺臭氧注射術(shù)治療椎間盤突出癥有效率68%~80%[18-19]，但此法目前尚存在爭議。

3.3經(jīng)皮其他技術(shù)椎間盤內(nèi)電熱療法( intradiscal electrothermal therapy，IDET)其原理是通過熱量使膠原組織發(fā)生固縮，凝固纖維環(huán)上的病變部位及肉芽組織，滅活病變部位的痛覺感受器以阻止痛覺傳入[20]。Cohen等[21]報(bào)道32例，術(shù)后9個(gè)月隨訪疼痛明顯緩解此技術(shù)開展時(shí)間較短，遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步臨床觀察。

4展望

腰椎間盤突出癥的外科治療歷史悠久，治療方法多元化，微創(chuàng)手術(shù)是目前發(fā)展的必然趨勢，腰椎間盤突出癥的微創(chuàng)手術(shù)治療有著廣闊的發(fā)展應(yīng)用前景，但需要多中心合作，大樣本的研究以確切知道何種手術(shù)方法的利弊及遠(yuǎn)期效果。

參考文獻(xiàn)：

[1]黃強(qiáng)，梁金榮，董華祥，等.腹腔鏡下腰椎前路手術(shù)治療腰椎間盤突出癥[J].實(shí)用骨科雜志，2006，12(3)∶242-243.

[2]袁偉，尹良軍，鄧忠良.腰椎間盤突出癥的外科治療[J].中國臨床醫(yī)生，2011，39( 1):21-23.

[3]俞雷鈞，宋紅浦，張春.腰椎間盤突出癥單純髓核摘除的療效分析[J].中國骨傷， 2009， 22(4)B249-250.

[4]鄭均華，羅小江，黃必忠，等.半椎板切除術(shù)、椎板開窗術(shù)治療腰椎間盤突出癥237例[J].臨床外科雜志， 2002， 20(2)B123-124.

[5]房健偉，嚴(yán)宇鵬，韓寶.兩種手術(shù)方法治療腰椎間盤突出癥遠(yuǎn)期療效的評價(jià)[J].中國醫(yī)刊，2007，42(11)B56-58.

[6]張記恩，彭松明，佘兵斌，等.腰椎間盤突出癥合并腰椎退變不穩(wěn)的手術(shù)治療[J].中國脊柱脊髓雜志2006，1(16):72-73.

[7]李永勝，姜烈寶.微創(chuàng)治療腰椎間盤突出癥的研究進(jìn)展[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2013，10(7):32-34.

[8]Yeung AT.The evolution of percutaneous spinal endoscopy and dis-cectomy：state of the art[J].Mt Sinai J，Med，2000，67（4）：327-332.

[9]朱林，陳施展，姚一民.椎間盤鏡治療原發(fā)性椎間盤炎的體會(huì)[J].局解手術(shù)學(xué)雜志，2007，16（1）：C002.

[10]魏延云，徐肇先，宋艾青，等.經(jīng)腹腔鏡前路腰椎間盤摘除術(shù)[J].內(nèi)鏡，1996，13（1）：35-36.

[11]錢軍，林健.腰椎間盤突出癥外科治療進(jìn)展[J].中國臨床新醫(yī)學(xué)，2010，3(3):504-506.

[12]劉繼重，李健，郭建.經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)的臨床研究[J].青島醫(yī)學(xué)， 2008， 40(5):B358.

[13]簡小同，鄭斌，黃禮軍，等.經(jīng)皮穿刺激光腰椎間盤減壓術(shù)的療效觀察[J]，實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2008，9:55-56.

[14]朱偉，王新同，王奎生.腰椎間盤突出癥手術(shù)治療進(jìn)展[J].中國骨腫瘤骨病，2003，5(2):313-315.

[15]Bao QB，McCullen GM， Higham PA，et a.l The artificial disc:theory，design andmaterials[J].Biomaterials，1996，17:1157-1167.

[16]Guha AR，Debnath UK.Chemonucleolysis revis-ited: a prospective outcome study in symptomaticlumbar disc prolapse[J].J Spinal Disord Tech，2006，19:167-170.

[17]陳繹志，劉錦，蔣煜青，等.膠原酶溶核治療腰椎間盤突出癥兩種注射途徑療效的對比(附197例報(bào)告)[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2006，21:555-557.

[18]Andreula CF，Simonetti L，De-Santis F，et a.l Minimally invasiveoxygen-ozone therapy for lumbar disk herniation[J].AJNR，2003，24(5):996-1000.

[19]Buric J，Molino Lova R.Ozone chemonucleolysis in non-containedlumbar disc herniations: a pilot studywith 12 months follow-up[J].ActaNeurochirSuppl，2005，92: 93-97.

[20]Kleinstueck FS，Diederich CJ，NauWH，et al.Acute biomechanicaland histological effects of intradiscal electrothermal therapy onhuman lumbar discs[J].Spine，2001，26(20):2198-2207.

[21]Cohen SP，W illiamsS，KuriharaC，eta.l Nucleoplastywith orwithoutintradiscal electrothermal therapy (IDET) as a treatment for lumbarherniated disc[J].J SpinalDisord Tech，2005，18 Supp:l S119-S124.編輯/哈濤