骨盆骨折的診斷及治療研究

摘要：骨盆骨折多為直接暴力撞擊、擠壓骨盆或從高處墜落沖撞所致。運動時突然用力過猛，起于骨盆的肌肉突然猛烈收縮，亦可造成其起點處的骨盆撕脫骨折。低能量損傷所致的骨折大多不破壞骨盆環(huán)的穩(wěn)定，但是，中、高能量損傷，在骨盆環(huán)受到破壞的同時常合并廣泛的軟組織傷、盆內(nèi)臟器傷或其他骨骼及內(nèi)臟傷。骨盆骨折發(fā)生率僅低于四肢和脊柱骨折的發(fā)生率，其合并失血性休克發(fā)生率明顯高于四肢或脊柱骨折。低能損傷性骨折多數(shù)是穩(wěn)定性骨折，診斷和治療難度不大，患者均能預后良好。高能損傷則診斷和治療困難。

關鍵詞：骨盆骨折；臨床診斷；臨床治療；研究進展

骨盆骨折是一種嚴重外傷，多由直接暴力骨盆擠壓所致。多見于交通事故和塌方。骨盆骨折創(chuàng)傷在半數(shù)以上伴有合并癥或多發(fā)傷。最嚴重的是創(chuàng)傷性失血性休克，及盆腔臟器合并傷，救治不當有很高的死亡率[1-2]。以往多選擇保守治療，臨床致殘率、死亡率均較高?，F(xiàn)行的內(nèi)固定治療、外固定治療均能取得良好效果[3-5]。

1骨盆骨折的分類

骨盆骨折有多種分類方法，依據(jù)骨折位置分為撕脫性骨折、骨盆環(huán)獨立性、骨盆環(huán)雙骨折、骶骨或尾骨骨折、髖臼骨折并發(fā)股骨頭中心脫位。根據(jù)骨折損傷機制分為：① A型：穩(wěn)定性輕度骨折移位，其中骨盆邊緣骨折但不累及骨盆環(huán)者細分為A1型，骨盆環(huán)骨折或輕度移位但骨盆環(huán)仍然穩(wěn)定者細分為A2型，骶骨、尾骨橫斷性骨折但不波及骨盆環(huán)者細分為A3型；② B型：旋轉不穩(wěn)定、垂直穩(wěn)定，骨盆損傷后側張力帶和骨盆底完整，髖骨能旋轉不穩(wěn)定。骨盆翻書樣外旋損傷，前后向擠壓暴力作用于骨盆導致恥骨聯(lián)合分離者為B1型。骨盆側方擠壓損傷、髖骨內(nèi)旋損傷者為B2型。雙側B型損傷者為B3型。③ C型：不穩(wěn)定性骨折、骨盆旋轉不穩(wěn)定。單側骨盆損傷者為C1型。雙側骨盆不穩(wěn)定者為C2型。兩側C型損傷合并骨盆環(huán)破裂、髖臼骨折者為C3型[6]。

2臨床診斷研究

骨盆骨折常常危及生命安全，在生命體征穩(wěn)定后腰再次檢查確認，掌握是否出現(xiàn)并發(fā)癥、是否有四肢骨折或肋骨骨折、顱腦或腹部受損、血氣胸等。

2.1影像學檢查診斷

2.1.1 X線診斷 通過下述三個骨盆象標準進行診斷：①前后位檢查骨盆骨折基本征象；②入口位檢查骨盆環(huán)完整性、半骨盆環(huán)前后移位。其不穩(wěn)定征象包括骶臀線間斷、坐骨結節(jié)撕脫、半骨盆向上或向后一位1 cm以上、骶髂關節(jié)骨折或脫位，這些證明半骨盆骶髂后韌帶和骨間韌帶均受損；③出口位檢查骶骨、髖臼、髂骨翼以及髂恥隆突位置骨折，其不穩(wěn)定征象包括橫突骨折、恥骨聯(lián)合分離2.5 mm以上、髂骨翼骨折5 mm以上。疑似合并髖臼骨折或軟骨受損的患者增加閉孔斜位、髂骨斜位檢查，以分辨髖臼前柱與后壁、髂臼后柱與前壁損失情況[7]。

2.1.2 CT掃描 CT整體顯示骨盆骨折不如X線，但對骶骨裂縫骨折和骶髂關節(jié)粉碎性骨折等局部微小損傷顯示效果較好，同時能顯示骶髂后部韌帶損傷、骨折周邊臟器及大血管損傷、骨折血腫等軟組織陰影。Magid研究認為CT掃描時骨盆骨折的診斷基礎，有利于醫(yī)生掌握損傷范圍和確定合并癥情況。螺旋CT三維重建技術通過表面輪廓重建技術、容積性重建技術處理CT掃描數(shù)據(jù)而形成三維立體圖像，直觀、立體、完整的顯示骨盆情況，對骨盆骨折的診斷提供可靠參考依據(jù)。同時多層螺旋CT分辨率更高，骨折診斷更加準確[8]。

2.1.3 DRI（旋轉數(shù)字成像） Patel研究報道DRI能清楚顯示骨盆與髖臼多斜位影像，獲得最佳髂骨閉孔斜位投射相。DRI對髖臼骨折診斷和分型具有重要參考價值。

3骨盆骨折的臨床治療研究進展

骨盆骨折分為穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型，前者在生理條件下骨盆受力無移位，后者垂直方向不穩(wěn)定。一般穩(wěn)定型骨折患者臥床休息、限制負重后能逐漸恢復。

3.1外固定架治療 70年代中期骨盆外固定器開始應用于臨床，外固定器不僅能有效固定不穩(wěn)定型骨折，還能有效控制出血，降低重度骨盆骨折致死率[9]。80年代后骨盆骨折的治療效果不斷提高，90年代開始主張使用外固定器控制不穩(wěn)定型骨折出血性休克患者的出血[10]。外固定手術治療主要優(yōu)勢在于：對患者損傷小、固定操作簡單可靠；具有很好的調節(jié)性、并發(fā)癥少；能有效固定骨折移位、減小骨盆容積、控制出血、穩(wěn)定血流動力學；也可作為暫時性治療手段或內(nèi)固定治療的輔助手段[11]。Garbuglia研究報道57%骨盆骨折出血性休克患者死于過度失血，應用外固定架和動脈栓塞后未出現(xiàn)死亡病例。外固定治療適應證為：急診處理中不穩(wěn)定型骨折患者；臨床處理，為后繼檢查和內(nèi)固定手術提供方便；明顯畸形的穩(wěn)定型骨折；旋轉合并垂直不穩(wěn)定損傷的一般治療[12]。

3.2內(nèi)固定治療 多數(shù)學者研究發(fā)現(xiàn)不穩(wěn)定型骨折患者處理外固定治療外，更應該開放復位。內(nèi)固定是生物力學角度上最牢靠的固定方式。研究表明垂直不穩(wěn)定型骨盆骨折在外固定單獨治療時療效不佳。在急救處理中可以選擇外固定為臨時固定手段，以在短期內(nèi)控制出血和減少繼發(fā)性損傷[13]。開放復位內(nèi)固定手術治療指征包括：單純后部韌帶損傷者；閉合復位失敗者；外固定后仍移位者；多發(fā)傷者；伴有髖臼骨折者；剖腹探查應用鋼板固定恥骨聯(lián)合分離；C型和Young LCⅡ型以及恥骨聯(lián)合分離25 mm以上者。Mata研究發(fā)現(xiàn)前后骨盆損傷者一定要進行后骨盆固定，恥骨聯(lián)合分離10 mm以上或恥骨移位20 mm以上者還必須進行前環(huán)固定[14]。

3.3保守治療 研究認為部分不穩(wěn)定型骨盆骨折因涉及骨盆后部使得手術顯露和內(nèi)固定困難，同時多數(shù)骨盆骨折患者在牽引、手法復位后骨折能愈合，因此建議選擇保守治療。國內(nèi)有研究報道牽引治療骨盆骨折保留了中醫(yī)治療特色，能減輕經(jīng)濟負擔，且操作方便、療效可靠，重要的是能有效避免手術帶來的感染、二次手術以及對患者損傷等缺陷[15]。

4結論

臨床手術治療能使大多數(shù)患者骨折愈合良好，快速恢復功能?，F(xiàn)在，臨床主要通過外固定、內(nèi)固定以及兩者相結合進行手術治療骨折，但不可忽視手術本身對患者的創(chuàng)傷和操作技術的要求[16]。要全面檢查和診斷患者全身狀況，綜合考慮損傷程度、醫(yī)療水平等因素作出合理的治療方案。

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編輯/肖慧