宮頸癌的超聲診斷研究

摘要：宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤。原位癌高發(fā)年齡為30～35歲，浸潤癌為45～55歲，近年來其發(fā)病有年輕化的趨勢(shì)。近幾十年，隨著宮頸細(xì)胞學(xué)篩查的普遍應(yīng)用以及影像學(xué)檢查技術(shù)的迅速發(fā)展，使宮頸癌和癌前病變得以早期發(fā)現(xiàn)和治療，宮頸癌的發(fā)病率和死亡率已有明顯下降。

關(guān)鍵詞：宮頸癌變；超聲診斷；研究

超聲、CT、MRI、PET和新出現(xiàn)的PET-CT等影像學(xué)檢查在婦科腫瘤領(lǐng)域中有很高的臨床應(yīng)用價(jià)值，是目前廣泛應(yīng)用于宮頸癌臨床診斷的重要檢查方法[1-2]。CT、MRI是一種解剖成像，對(duì)組織的解剖結(jié)構(gòu)分辨率較高，PET是一種功能成像，將兩者優(yōu)點(diǎn)結(jié)合起來的PET-CT既可行解剖成像，又可功能成像，大大提高了對(duì)宮頸癌原發(fā)灶的診斷，同時(shí)也提高了對(duì)腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移早期發(fā)現(xiàn)的可能性，可以為臨床醫(yī)師提供宮頸癌浸潤范圍，有無轉(zhuǎn)移等重要的信息[3]。各種影像學(xué)檢查在宮頸癌的診斷中各有優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)，正確選擇檢查的方法和聯(lián)合檢查的安排對(duì)提高診斷的準(zhǔn)確率尤為重要[4]。

1宮頸癌變病因?qū)W

宮頸癌變是一個(gè)極為復(fù)雜的病理過程，主要與以下因素相關(guān)：① 病毒感染：高危型HPV持續(xù)感染是宮頸癌的主要危險(xiǎn)因素。90%以上的宮頸癌伴有高危型HPV感染[5]；② 性行為及分娩次數(shù)：多個(gè)性伴侶、初次性生活在16歲以前、初產(chǎn)年齡較小、多孕多產(chǎn)等與宮頸癌發(fā)生密切相關(guān)；③ 其他生物學(xué)因素：沙眼衣原體、單純皰疹病毒II型、滴蟲等病原體的感染在高危HPV感染導(dǎo)致宮頸癌的發(fā)病過程中有協(xié)同作用；④ 其他行為因素：吸煙作為HPV感染的協(xié)同因素可以增加子宮頸癌的患病風(fēng)險(xiǎn)。另外，營養(yǎng)不良、衛(wèi)生條件差也可影響疾病的發(fā)生[6]。研究表明HPV（人乳頭瘤病毒）感染是導(dǎo)致宮頸癌變的主要因素，現(xiàn)已鑒定出70多種同源HPV，且每種均有特殊性易感宿主機(jī)疾病譜，其中與宮頸癌發(fā)生相關(guān)的包括HPV16、18、31、33、45、48等，其中HPV16關(guān)系最密切[7]。PCR和原位雜交技術(shù)能發(fā)現(xiàn)宮頸上皮中肉瘤樣病變組織以HPV16、18為主要感染。HPV16、18感染導(dǎo)致宮頸癌變與病毒癌基因E6、E7直接相關(guān)，E6基因合成E6蛋白與P53蛋白（細(xì)胞內(nèi)野生型抑癌基因產(chǎn)物）相結(jié)合，使得P53失活并降解，從而誘發(fā)宮頸組織細(xì)胞失控或轉(zhuǎn)化為惡性，最終形成宮頸癌變[8]。近幾年，還有研究發(fā)現(xiàn)宮頸癌組織中有端粒酶活性與端粒酶逆轉(zhuǎn)錄酶特異表達(dá)，端粒酶包括端粒酶RNA、端粒酶逆轉(zhuǎn)錄酶以及端粒酶相關(guān)蛋白。宮頸正常組織和癌變組織中均存在端粒酶RNA，宮頸正常組織中端粒酶相關(guān)蛋白基因表達(dá)率在71%左右，宮頸癌變種端粒酶相關(guān)蛋白基因表達(dá)84%。同時(shí)端粒酶逆轉(zhuǎn)錄酶基因僅僅在宮頸癌變組織中出現(xiàn)，其陽性率約為80%，正常宮頸組織中不會(huì)出現(xiàn)端粒酶逆轉(zhuǎn)錄酶基因表達(dá)[9]。

2宮頸癌的臨床分期

常用FIGO、TNM兩種分類方法進(jìn)行分類，F(xiàn)IGO分類已被大家所公認(rèn)，其分為4期：①Ⅰ期：腫瘤組織僅局限于宮頸；②Ⅱ期：腫瘤組織生長突破宮頸，但還未入侵至盆壁和陰道下1/3位置。Ⅱa期腫瘤未浸潤宮旁，Ⅱb期浸潤及宮旁；③Ⅲ期：腫瘤組織入侵盆壁，或者累及陰道下1/3，或者發(fā)生腎盂積水；④Ⅳ期：腫瘤組織侵犯直腸及膀胱，向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。臨床分期判斷對(duì)制定治療方案和評(píng)估預(yù)后具有重要指導(dǎo)意義[10]。臨床要進(jìn)行詳細(xì)體格檢查，綜合胸片、腎盂造影、直腸鏡和膀胱鏡檢查等進(jìn)行判斷。傳統(tǒng)的這些輔助判斷的檢查具有很大局限性，難以準(zhǔn)確掌握宮旁、盆壁、直腸、膀胱的入侵情況以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況，診治難以準(zhǔn)確測(cè)量腫瘤大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、組織分級(jí)情況等。研究數(shù)據(jù)表明FIGOⅠ期和Ⅱ期診斷準(zhǔn)確率僅為75%[11]。

3超聲在宮頸癌診斷的研究進(jìn)展

對(duì)于外生型和潰瘍型宮頸癌檢查可通過宮頸涂片、窺器檢查、宮頸活檢等手段進(jìn)行確診，但對(duì)于內(nèi)生型和頸管型宮頸癌則難以通過上述手段確診[12]。宮頸癌早期在超聲下可無明顯形態(tài)學(xué)變化或者僅有宮頸肥大表現(xiàn)，在膀胱不充盈超聲檢查中容易被忽視。超聲是婦科疾病診治中必不可少的檢查手段，宮頸癌患者超聲檢查圖像可發(fā)現(xiàn)宮頸不規(guī)則變大、粘膜中斷甚至消失、實(shí)性占位、內(nèi)含光斑等，但這些圖像還是缺乏特異性，對(duì)宮頸癌不能定性診斷，對(duì)宮頸癌組織浸潤和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況診斷不佳，僅僅局限于晚期宮頸癌病變的檢查，對(duì)于宮頸癌變?cè)缙诔暀z查常常顯示無陽性[13]。經(jīng)陰道超聲和經(jīng)直腸超聲的效果優(yōu)于經(jīng)腹超聲檢查，經(jīng)腹超聲對(duì)宮頸癌及宮內(nèi)膜癌的診斷及分期價(jià)值有限，僅能檢查有無腎盂積水，宮腔積液以及腫大的淋巴結(jié)[14]。經(jīng)陰道超聲診斷宮頸癌時(shí)可發(fā)現(xiàn)宮頸管或肌層病變情況，了解腫瘤內(nèi)侵情況，掌握宮頸管各層結(jié)合和血流分布特點(diǎn)。這種經(jīng)陰道超聲不僅能直接觀察腫瘤征象，還能有助于臨床準(zhǔn)確分期[15]。彩色多普勒超聲還能探及宮頸和腫瘤血流信號(hào)，對(duì)于早期宮頸癌患者檢查可發(fā)現(xiàn)宮頸內(nèi)不均勻區(qū)存在點(diǎn)狀血流信號(hào)，對(duì)于中晚期宮頸癌患者超聲檢查圖像特異性更強(qiáng)，部分患者還可見其他盆腔淋巴結(jié)增大圖像。研究發(fā)現(xiàn)三維超聲對(duì)浸潤性宮頸癌范圍判斷準(zhǔn)確率可高達(dá)85.70%[16]。三維超聲也是宮頸癌患者放化療之后療效評(píng)價(jià)和復(fù)發(fā)觀察的重要檢查手段。特別是三維超聲、超聲造影、能量超聲的應(yīng)用，使得超聲檢查對(duì)子宮旁組織、淋巴結(jié)浸潤的探查敏感性進(jìn)一步提高。超聲診斷宮頸癌變組織的缺陷在于：對(duì)腫瘤組織和正常組織分界顯示不佳、難以鑒別宮旁浸潤和炎癥反應(yīng)的區(qū)別、檢查中容易受到患者肥胖或腸道氣體的干擾、難以全面評(píng)估整個(gè)盆腔。

4結(jié)論

在婦科惡性腫瘤的影像學(xué)檢查中，超聲作為一種常規(guī)的檢查方法，對(duì)宮頸癌原發(fā)灶和肝臟、盆腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均有較好的診斷能力。但Ⅱa以上的較晚期宮頸癌，超聲可以了解宮旁有無浸潤，發(fā)現(xiàn)盆腹腔有無腫大淋巴結(jié)。婦科惡性腫瘤術(shù)后需要長期的隨訪。超聲的臨床應(yīng)用優(yōu)勢(shì)在于：能夠?qū)Σ≡詈驼＝M織器官進(jìn)行動(dòng)態(tài)掃描，沒有CT等以放射線為能量的掃描工具有電離輻射所產(chǎn)生的損害，也不產(chǎn)生熱損傷，檢查操作簡(jiǎn)單易行。

綜上所述，宮頸癌患者早診斷、早治療是提高預(yù)后關(guān)鍵，超聲檢查可作為一種無創(chuàng)的輔助診斷檢查廣泛應(yīng)用于臨床。特別利用三維及經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查在宮頸浸潤癌中有較多特征性影像學(xué)改變，其診斷可信度較高，對(duì)宮頸癌前病變、原位癌的診斷可靠性較低，聯(lián)合其他輔助檢查，可作為宮頸癌診斷以及放療與化療前后評(píng)價(jià)療效的方法之一。

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編輯/肖慧