青霉素過(guò)敏性休克的搶救體會(huì)

1臨床資料

何俊梅，女，50歲，因\"發(fā)熱、咳嗽1 w伴納差、乏力、嘔吐3 d\"入院。往有暈針病史。體格檢查：BP 126/77mmHg 精神差，雙肺呼吸音粗，聞及少許干啰音，心率62次/min，心音可，腹平軟，劍下壓之不適。腸鳴音弱。心電圖示：初步診斷：支氣管炎 胃炎電解質(zhì)紊亂 冠心病 給予青霉素、喘定、參麥注射液、復(fù)方氨基酸加10%氯化鉀。第1 d靜點(diǎn)復(fù)方氨基酸加10%氯化鉀組時(shí)，即感輸液處局部疼痛。第2 d查房，患者自感癥狀較昨日明顯好轉(zhuǎn)，且喝粥一碗，未在惡心嘔吐。再次靜點(diǎn)復(fù)方氨基酸加10%氯化鉀組時(shí)，復(fù)感局部疼痛難忍，面色恍白（局部未滲液，紅腫），遂停用。改換靜點(diǎn)青霉素組，癥狀未緩解，且有加重趨勢(shì)，十余分鐘后患者出現(xiàn)煩躁、大汗淋漓，意識(shí)模糊，呼吸困難，發(fā)紺，呼吸頻率加快，時(shí)測(cè)血壓，50/35 mmHg，心率30次/min。立即地塞米松5 mgiv，鹽酸腎上腺素0.5 mgiv，鹽酸異丙嗪25 mmg im，同時(shí)高流量、高濃度給氧，心電監(jiān)護(hù)，NS100 mmL+地塞米松10 mmg ivdrip，1~2 min后好轉(zhuǎn)，面色紅暈，血壓110/70 mmHg，心率90次/min，呼吸改善，26次/min，SPO290%，BS8.7 mmol/l。此狀態(tài)持續(xù)約3 min，血壓、心率、血氧飽和度再次直線下降，呼吸頻率加快。立即再次追加鹽酸腎上腺素0.5 mgim，NS250 mmL+多巴胺60 mmgivdrip，700 ug/min，5%GS 250 mmL+可拉明1.125 g+洛貝林9 mmgivdrip。1 min后再次好轉(zhuǎn)，后調(diào)整多巴胺480 ug/min，用林格氏液快速補(bǔ)液，心率維持在90次/min，SPO2 95%，20次/min。持續(xù)約30 min，患者仍面黃、心前區(qū)難受不適，意識(shí)欠清，干噦。遂暫停可拉明組，加用NS250 mmL+654-210mmgivdrip。不適癥狀逐漸緩解，面色轉(zhuǎn)紅，1 h后，生命體征穩(wěn)定，停用多巴胺及654-2等，常規(guī)液體維持。

2討論

一般來(lái)講，對(duì)于中青年女性，特別是體質(zhì)虛弱及神經(jīng)、血管功能不穩(wěn)定者，當(dāng)遇到情緒緊張，疼痛，疲勞，空腹，持續(xù)站立，\"等誘發(fā)因素時(shí)，會(huì)導(dǎo)至副交感神經(jīng)興奮，其末梢釋放乙酰膽堿，這種物質(zhì)可作用于M受體，導(dǎo)致心率減慢，心肌收縮力減弱，心輸出量減少，血管擴(kuò)張，患者出現(xiàn)體位性低血壓，導(dǎo)致大腦一過(guò)性供血不足，腦代謝障礙，而出現(xiàn)暈厥！同時(shí)暈厥又可形成條件反射反作用于交感神經(jīng)，使交感神經(jīng)興奮，心率加快，血管收縮，血壓上升，保護(hù)機(jī)體！所以在這種情況下，最好的處理方法就是讓患者平臥，口服溫?zé)崴⒏咛轻?，通常?huì)很快好轉(zhuǎn)。過(guò)敏性休克屬于Ⅰ型過(guò)敏反應(yīng)，其抗體是IgE。它們的臨床表現(xiàn)會(huì)與其機(jī)體反應(yīng)性、抗原進(jìn)入量及途徑等而有很大不同。患者大多以皮膚癥狀為首發(fā)癥狀：皮膚潮紅、瘙癢、唇舌及四肢末梢麻木等，瘙癢特別常見(jiàn)于手、足和腹股溝等處。蕁麻疹/血管性水腫一般是短暫的，很少超過(guò)24 h。呼吸道癥狀有聲音咳嗽、嘶啞、失語(yǔ)、胸悶、氣短、呼吸困難、窒息感，根本原因是口腔、舌、咽或喉水腫，喉水 腫是致死的主因。心血管系統(tǒng)癥狀有低血容量性低血壓、四肢厥冷、體溫不升、皮膚蒼白汗出、心率失常（早期脈速而弱，晚期脈緩以致停播）、心肌缺血。胃腸道癥狀少見(jiàn)，常伴有惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛等，但這些癥狀往往是本病的早期表現(xiàn)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀有頭暈、乏力、眼花、神志淡漠，甚者煩躁、焦慮、抽搐、意識(shí)喪失二便失禁。嚴(yán)重病例可直接累及呼吸和心血管，在幾分甚至幾秒鐘內(nèi)死亡，故以上癥狀和體征既可單獨(dú)存在也可聯(lián)合出現(xiàn)，要慎重。本例患者既是此類嚴(yán)重病例，無(wú)皮疹，迅速發(fā)展至呼吸和心血管反應(yīng)，經(jīng)積極搶救治療，得以轉(zhuǎn)危為安。

總之，臨床上，因疼痛加之各種誘因發(fā)生的暈厥要與藥物特別是青霉素過(guò)敏所致的休克鑒別開(kāi)。暈厥與休克有時(shí)并無(wú)明顯界限，癥狀相似，診斷常常混淆，而統(tǒng)統(tǒng)以過(guò)敏性休克對(duì)待，致使一些可以應(yīng)用青霉素治療的患者，放棄最佳藥物的治療，病程延長(zhǎng)，甚至影響日后患者再次發(fā)生疾病的用藥選擇。為提高對(duì)注射青霉素時(shí)發(fā)生暈厥與過(guò)敏性休克的鑒別能力，有重要的臨床意義。但是，在診斷確實(shí)不定時(shí)，往往來(lái)不及仔細(xì)的斟酌，而立即先采用抗過(guò)敏治療，以防怡誤病情[1]。

參考文獻(xiàn)：

[1]劉彬.注射青霉素發(fā)生暈厥與過(guò)敏性休克的鑒別[J].中外健康文摘，2011，(44).

編輯/肖慧