30例難治性結(jié)核性胸膜炎應(yīng)用胸腔鏡治療臨床分析

摘要：目的探討胸腔鏡治療難治性結(jié)核性胸膜炎可行性。方法選取30例難治性結(jié)核性胸膜炎患者，應(yīng)用胸腔鏡或輔助小切口剝離胸膜粘連帶，打通分隔及剝除塊摩擦，清除滲出的纖維素膜，吸凈胸水，術(shù)中盡量剝除胸膜纖維板，放置胸腔閉式引流。 結(jié)果術(shù)后呼吸困難及胸悶明顯緩解，住院周期及抗結(jié)核用藥時(shí)間縮短，復(fù)發(fā)率大大降低，防止胸膜增厚，減少了患者結(jié)核性膿胸形成，總體治療費(fèi)用減少。 結(jié)論 胸腔鏡治療難治性結(jié)核性胸膜炎優(yōu)勢(shì)明顯。

關(guān)鍵詞：胸腔鏡；難治性結(jié)核性胸膜炎

結(jié)核性胸膜炎是常見(jiàn)的結(jié)核性疾病，以單側(cè)或雙側(cè)胸膜腔不同程度積液為主要特征，在我國(guó)約占胸腔積液的半數(shù)。經(jīng)全身抗結(jié)核及時(shí)抽液等治療，大多可使胸水消失并治愈，但仍有部分患者雖經(jīng)反復(fù)抽液置管引流及有效抗結(jié)核治療仍不能控制，使積液分隔、呈多房小腔、包裹改變，胸腔積液難以吸收，形成難治性結(jié)核性胸膜炎。以往這類(lèi)患者多數(shù)加以胸腔內(nèi)給藥，當(dāng)胸膜肥厚并最終轉(zhuǎn)化為膿胸時(shí)只能開(kāi)胸胸膜剝脫，損傷大，愈后不理想。

我們從2011年1月開(kāi)始全麻下應(yīng)用胸腔鏡或輔助小切口治療難治性結(jié)核性胸膜炎。選取2011年1月～2014年1月住院期間行胸腔鏡治療的30例患者。入組標(biāo)準(zhǔn)為: 發(fā)病時(shí)間小于2個(gè)月，反復(fù)穿刺及置胸腔閉式引流管引流不暢，胸部CT證實(shí)胸膜明顯增厚胸液分隔包裹。男16例。女14例：年齡16～58歲，平均(39±12)歲。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì)制定的標(biāo)準(zhǔn)診斷為結(jié)核性胸腔積液，并按照全國(guó)結(jié)核病短程化療協(xié)作組方案給予抗結(jié)核( 2HRZE/4HR) 及強(qiáng)的松，病程＜1個(gè)月，經(jīng)反復(fù)胸穿抽液或胸腔插管閉式引流有效抗結(jié)核藥物和( 或) 口服糖皮質(zhì)激素治療，仍表現(xiàn)為中至大量胸腔積液或胸水呈包裹分隔胸部CT證實(shí)形成纖維板影響肺復(fù)張者。現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下：

1 手術(shù)方法

均采用全麻雙腔氣管插管，健側(cè)臥位，根據(jù)術(shù)前超聲定位，結(jié)合X線(xiàn)片，選擇不同位置。一般選擇在腋前線(xiàn)與腋后線(xiàn)之間第7、8肋間切口，長(zhǎng)1.5cm，首先吸引出部分胸腔積液或干酪樣物質(zhì)，置入胸腔鏡，行單孔操作處理積液將胸水包裹分隔打通，分離胸膜粘連帶，剝離纖維板 再根據(jù)手術(shù)中情況，切開(kāi)第二或第三操作孔，并可根據(jù)手術(shù)需要三孔置入器械可互換，插入電凝鉤吸引器等，鏡下見(jiàn)胸膜充血水腫，附著大量纖維素膜，部分呈膿性改變并可見(jiàn)大量的粘連帶形成及胸膜肥厚，仔細(xì)剝離胸膜粘連帶，打通分隔及剝除塊摩擦，清除滲出的纖維素膜，吸凈胸水，術(shù)中盡量剝除胸膜纖維板，放置胸腔閉式引流，向胸腔內(nèi)注入沖洗液并患側(cè)通氣后可見(jiàn)肺組織表面漏氣，大的漏氣給予腔鏡下縫合，小的漏氣無(wú)需處理，術(shù)畢觀察患側(cè)肺復(fù)張情況。在第一個(gè)切口處放置引流管1根。通過(guò)對(duì)分組患者的干預(yù)過(guò)程、療效、隨訪進(jìn)行分析，組治療效果。

2 結(jié)果

手術(shù)均順利完成，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥及圍手術(shù)期死亡病例，手術(shù)操作時(shí)間40～160min，平均為( 65.5±26.2) min 術(shù)中出血50～200ml，均未輸血。術(shù)后胸腔閉式引流管放置時(shí)間4～9d，平均( 4.5±1.7) d 。;應(yīng)用胸腔鏡手術(shù)患者術(shù)后呼吸困難及胸悶明顯緩解，經(jīng)過(guò)積極的抗結(jié)核治療，住院周期縮短，總體治療費(fèi)用較為手術(shù)難治性結(jié)核性胸膜炎患者減少，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。經(jīng)術(shù)后隨訪3個(gè)月~2年了解到患者恢復(fù)良好，復(fù)發(fā)率極低，胸腔積液無(wú)復(fù)發(fā)病歷，受壓肺均復(fù)張理想，ct示胸膜厚度平均（1.23±0.10）mm，胸廓畸形加重僅1例，其余肋間隙松解增寬，肋間神經(jīng)壓迫性痛均緩解或消失。

3討論

結(jié)核性胸膜炎是由結(jié)核菌及代謝產(chǎn)物進(jìn)入正處于高度過(guò)敏狀態(tài)的機(jī)體胸膜腔中所引起的胸膜炎癥 當(dāng)機(jī)體處于高度變態(tài)反應(yīng)狀態(tài)，結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物侵入胸膜，則引起滲出性胸膜炎 胸膜炎癥早期先有胸膜充血水腫和白細(xì)胞浸潤(rùn)占優(yōu)勢(shì)，隨后淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)為多數(shù)，胸膜內(nèi)皮細(xì)胞脫落，其表面有纖維蛋白滲出，繼而漿液滲出，形成胸腔積液，胸膜常有結(jié)核性結(jié)節(jié)形成 病變多為單側(cè)，胸膜腔內(nèi)有數(shù)量不等的滲出液，一般為漿液性，偶見(jiàn)血性或化膿性［1］。目前國(guó)內(nèi)結(jié)核性胸膜炎包裹性胸腔積液多采用有效抗結(jié)核基礎(chǔ)上多次反復(fù)抽液治療，有時(shí)加適量糖皮質(zhì)激素以減少滲出。也有胸腔內(nèi)注射尿激酶的方法目的是促進(jìn)胸水吸收，經(jīng)全身抗核及時(shí)抽液等治療，大多可使胸水消失并治愈，有部分患者因胸膜粘連局限形成包裹，而包裹性積液內(nèi)有大量纖維素樣粘連形成分隔，胸水不宜抽出胸膜肥厚及包裹性胸腔積液的形成主要是滲出的大量纖維蛋白原形成纖維蛋白( 纖維素) ， 覆蓋于胸膜，隨后纖維素機(jī)化發(fā)生纖維性粘連形成包裹胸腔積液不易消失，臨床治療困難。而且由于病程遷延，胸膜粘連增厚進(jìn)行性加重，造成肺體積縮小，胸廓塌陷，肺功能受累 有研究發(fā)現(xiàn)約54%的結(jié)核性胸膜炎患者出現(xiàn)彌漫性胸膜肥厚，胸膜增厚是影響肺功能的獨(dú)特危險(xiǎn)因素。雖然日后部分患者能夠接受纖維板剝脫手術(shù)，但是該手術(shù)偶然性較大，纖維板剝脫程度以及范圍難以保障，術(shù)后胸腔殘腔消除情況取決于肺膨脹程度 ，部分患者需要再次接受胸廓成形術(shù)，患者無(wú)論從身心健康方面還是經(jīng)濟(jì)方面均蒙受?chē)?yán)重?fù)p失［2］。

通過(guò)胸腔鏡早期干預(yù)治療結(jié)核性胸膜炎，術(shù)后呼吸困難及胸悶明顯緩解，住院周期及抗結(jié)核用藥時(shí)間縮短，復(fù)發(fā)率大大降低，無(wú)論從防止胸膜增厚還是消除胸腔殘留積液方面均取得了滿(mǎn)意的效果，有效減少了患者結(jié)核性膿胸形成，避免日后不得不實(shí)施創(chuàng)傷較大的胸膜剝脫等手術(shù)，同時(shí)也減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

參考文獻(xiàn)：

［1］王立巖. 全胸腔鏡治療結(jié)核性胸腔積液100例[J].中華臨床醫(yī)師雜志( 電子版)，2011，5卷(7).

［2］ 石錦輝.電視輔助胸腔鏡手術(shù)早期干預(yù)治療結(jié)核性胸膜炎的療效觀察[J].吉林醫(yī)學(xué)，2013，34（25）.

編輯/王海靜