摘要:目的 觀察損傷控制手術(shù)在外傷性肝破裂中的臨床療效。方法 資料選取本院2010年2月~2014年2月接收的87例外傷性肝破裂患者,予損傷控制手術(shù)治療,對(duì)臨床效果進(jìn)行回顧分析。結(jié)果 術(shù)后痊愈76例,治愈率87.36%;各相關(guān)指標(biāo)開始恢復(fù);出現(xiàn)少數(shù)并發(fā)癥,通過針對(duì)性治療均得到恢復(fù)。結(jié)論 損傷控制手術(shù)于外傷性肝破裂治療達(dá)到預(yù)期效果,具有一定的臨床推廣和研究價(jià)值。
關(guān)鍵詞:損傷控制手術(shù);外傷性肝破裂
肝破裂屬常見的腹部損傷疾病,外傷性肝破裂多由利器穿刺或外部暴力沖擊引起,可并發(fā)出血性休克,膽汁滲入腹腔可導(dǎo)致腹膜炎及內(nèi)源性感染。臨床治療外傷性肝破裂,需立即對(duì)內(nèi)出血進(jìn)行控制以減少病死幾率[1]。損傷控制手術(shù)操作簡單、損傷較小,在外傷性肝破裂臨床手術(shù)中被采用。本研究對(duì)其臨床應(yīng)用進(jìn)行分析觀察,報(bào)道如下。
1資料與方法
1.1一般資料資料選取本院2010年2月~2014年2月接收的87例外傷性肝破裂患者,男女比例49:38,年齡18~65歲,平均(28.53±9.14)歲。其中高處墜落傷9(10.34%)例,車禍傷23(26.45%)例,重物砸傷11(12.64%)例,開放性銳器穿刺傷15(17.24%)例,原發(fā)性肝破裂13(14.94%),閉合性腹部鈍性損傷16(18.39%)例。依據(jù)美國創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)提出的肝損傷標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合CT檢查結(jié)果[2],Ⅰ級(jí)15(17.24%)例,Ⅱ級(jí)12(13.79%)例,Ⅲ級(jí)31(35.63%)例,Ⅳ級(jí)21(24.14%)例,Ⅴ級(jí)6(6.90%)例,Ⅵ級(jí)2(2.30%)例。
1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn):肝臟出血不止者;失血性休克者;出血量較大且伴隨嚴(yán)重外傷者;簽署相關(guān)治療方案知情同意書者[3]。排除標(biāo)準(zhǔn):不適宜立即行大手術(shù)者[4];資料不完全者。
1.3方法期手術(shù)剖腹控制出血和膽汁性感染,大紗墊填塞肝周,控制肝出血,對(duì)膽汁行腹腔引流措施防止污染,縫合關(guān)腹。Ⅰ期手術(shù)完成進(jìn)ICU行復(fù)蘇治療,行糾正凝血障礙和代謝性酸中毒、恢復(fù)體溫、輸血、抗低血性休克等;對(duì)合并外傷予治療;行營養(yǎng)性支持治療;聯(lián)合廣譜抗生素防止感染。術(shù)后48~72h患者可復(fù)蘇,生理和代謝功能始恢復(fù)。根據(jù)患者肝破裂程度行Ⅱ期確定性手術(shù),一般性肝破裂傷(Ⅰ級(jí)-Ⅱ級(jí))可行單純性縫合手術(shù)。較嚴(yán)重的肝破裂損傷(Ⅲ級(jí)-Ⅳ級(jí))行失活性肝組織清除手術(shù)以止血清創(chuàng),對(duì)斷端膽管或血管進(jìn)行縫合或結(jié)扎,明膠海綿或帶蒂性大網(wǎng)膜填塞裂口并疏松縫合,保障止血有效和引流順暢。裂口填塞勿留死腔,防止繼發(fā)感染或出血。對(duì)肝破裂損傷嚴(yán)重病例(Ⅴ級(jí)-Ⅵ級(jí)),患者存在肝組織嚴(yán)重挫傷或大面積破損現(xiàn)象,以行清創(chuàng)性不規(guī)則肝切除手術(shù)為主要手術(shù)方案,盡可能留存健康性肝組織。
1.4療效觀察指標(biāo)觀察各級(jí)肝破裂患者的手術(shù)治療有效率;術(shù)后體溫恢復(fù)時(shí)間、乳酸清除時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、活性酶原時(shí)間等指標(biāo);觀察術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病情況。
2結(jié)果
2.1術(shù)后治愈情況在本研究選取的87例患者中,單純性縫合手術(shù)27例,失活性肝組織清除手術(shù)52例,清創(chuàng)性不規(guī)則肝切除手術(shù)8例。術(shù)后共痊愈76例,治療有效率87.36%,死亡11例,病死率12.64%,其中肝組織大面積損傷止血無效死亡5例,失血性休克病死3例,臟器功能衰竭致死亡3例。
2.2術(shù)后相關(guān)指標(biāo)恢復(fù)時(shí)間在痊愈的76例患者中,術(shù)后24~48h內(nèi)各相關(guān)指標(biāo)均有所恢復(fù),其中體溫恢復(fù)時(shí)間5~10h,平均(7.35±2.03)h;乳酸清除時(shí)間8~20h,平均(12.17±3.25)h;PT、APTT恢復(fù)時(shí)間13~20h,平均(14.56±1.98)h。恢復(fù)情況達(dá)預(yù)期效果。
2.3并發(fā)癥情況術(shù)后并發(fā)肝切口感染5例,肺部感染2例,肝膿腫3例,咳嗽、呼吸困難3例。共9例并發(fā)癥,發(fā)病率10.34%。以上并發(fā)癥行抗感染藥物治療均痊愈。
3結(jié)論
外傷性肝破裂主要有外部強(qiáng)大暴力、擠壓力或穿刺力導(dǎo)致。肝器官處季肋深面和右側(cè)膈下,受護(hù)于膈肌和胸腔閉,通常情況下不易遭受外部損傷,但肝器官表面血管分布較多、質(zhì)地脆弱,受沖擊時(shí)易產(chǎn)生組織挫傷或破裂,有研究顯示在腹部損傷病癥中肝破裂占15%~20%[5]。由于患者臟器功能受創(chuàng),因此針對(duì)嚴(yán)重性外傷肝破裂患者的治療,需首先恢復(fù)其生理和機(jī)體代謝功能,再行肝臟縫合或切除手術(shù),止血和清創(chuàng)是治療關(guān)鍵。
本研究主要予患者損傷控制手術(shù),損傷控制手術(shù)具有操作簡單、損傷較小等優(yōu)點(diǎn),其理論強(qiáng)調(diào)糾正和恢復(fù)患者生理功能,減少可能影響手術(shù)的內(nèi)環(huán)境因素,以提高手術(shù)成功率,避免形成患者的二次打擊。在外傷性肝破裂手術(shù)中,首先通過Ⅰ期手術(shù)恢復(fù)患者的生理和代謝功能,提升患者的抗打擊性,后安排Ⅱ期手術(shù),以恢復(fù)肝組織健康性。根據(jù)觀察資料可得,術(shù)后患者有效治愈76例,治療有效率高達(dá)87.36%。體溫恢復(fù)和乳酸清除時(shí)間能夠反映患者生理功能恢復(fù)度,且凝血酶原、活性酶原時(shí)間是反映肝臟儲(chǔ)備功能、合成功能以及病變嚴(yán)重度的重要指標(biāo),對(duì)以上指標(biāo)進(jìn)行觀察記錄可明確術(shù)后身體機(jī)能恢復(fù)情況。在本研究中,治愈的76例患者各項(xiàng)指標(biāo)的平均恢復(fù)時(shí)間為:體溫恢復(fù)時(shí)間(7.35±2.03)h、乳酸清除時(shí)間(12.17±3.25)h、凝血酶原和活性酶原時(shí)間(14.56±1.98)h。外傷性肝破裂手術(shù)存在并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn),包括肝創(chuàng)面或切口感染、胸膜增厚、胸腔積液、膈下積液、肝膿腫等,并伴隨有呼吸困難、胸悶、咳嗽等癥狀,嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致病死[6]。本研究共出現(xiàn)9例并發(fā)癥現(xiàn)象,并發(fā)癥發(fā)病率為10.34%,其中肝切口感染導(dǎo)致肝器官衰竭致患者死亡1例,損傷控制手術(shù)需注意紗布充分填塞死腔,避免造成內(nèi)部感染,降低并發(fā)癥的發(fā)病率和病死率。另外,在Ⅴ級(jí)-Ⅵ級(jí)肝破損的Ⅱ期損傷控制性手術(shù)中,應(yīng)盡量避免采用規(guī)則性肝葉切除手術(shù),出現(xiàn)肝葉或肝段損傷面積大造成死腔填塞困難,或出現(xiàn)嚴(yán)重的非肝葉切除無法止血的情況可例外,關(guān)于損傷控制手術(shù)在外傷性肝破裂中的應(yīng)用還需進(jìn)行進(jìn)一步研究。
綜上所述,損傷控制手術(shù)治療外傷性肝破裂可實(shí)現(xiàn)治療目的,具有一定臨床推廣價(jià)值。
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編輯/哈濤