從于鐵教授治療2例醫(yī)源性變證引發(fā)的對(duì)臨床思維的思索

摘要：良好的臨床思維是醫(yī)生高素質(zhì)的體現(xiàn)，源于扎實(shí)的醫(yī)學(xué)知識(shí)和豐富的臨床實(shí)踐。在疾病治療過程中由于臨床思維失誤可導(dǎo)致變證叢生，輕則延長(zhǎng)病程、重則可使疾病纏綿難愈，甚至惡化、死亡。本文通過2例于鐵教授治療的醫(yī)源性變證案例，闡述臨床思維在疾病治療過程中的重要性。

關(guān)鍵詞：于鐵教授；醫(yī)源性；變證；臨床思維

From YuTie Professor Clinical Treatment of 2 Cases of Iatrogenic Dialectical Thinking Triggered

ZHANG Miao

(Dalian University，Dalian 116622，Liaoning，China)

Abstract：A good clinical thought is a symbol of a medical staff with high level of competence．It's come from the solid medicine knowledge and rich in clinical practice. Clinical thinking errors can lead to disease progression during the treatment of disease. Such as prolong the disease time ， attack repeatedly， even let the patients die. In this article， through 2 cases of iatrogenic deteriorative symptom treated by Professor YuTie， illustrates the importance of clinical thinking in disease treatment process.

Key words：Professor YuTie;Differentiation;Iatrogenic;Clinical thought

臨床思維是利用基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)對(duì)臨床資料進(jìn)行綜合分析、邏輯推理，從錯(cuò)綜復(fù)雜的線索中找出主要矛盾并加以解決的過程。臨床思維的基本條件是扎實(shí)的醫(yī)學(xué)知識(shí)和豐富的臨床實(shí)踐，兩者缺一不可[1]。隨著醫(yī)學(xué)分科日益繁細(xì)，各科醫(yī)務(wù)工作者對(duì)自己本?？浦R(shí)掌握越來越精深，但同時(shí)也存在業(yè)務(wù)范圍過窄、醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)及技能掌握不全面的現(xiàn)象。臨床思維失誤的常見原因包括：①過度依賴輔助檢查；②忽視基本功的訓(xùn)練；③經(jīng)驗(yàn)主義；④缺乏分析的頭腦[2]。在疾病治療過程中由于考慮不全面、治療不徹底導(dǎo)致變證叢生，輕則延長(zhǎng)病程、重則可使疾病纏綿難愈，甚至惡化、死亡。

案例1：患者王××，男，73歲，因\"頸肩腫脹疼痛放射至雙手腕4d\"來診?；颊?月中旬因感冒高燒、頸肩不適，入住大連市開發(fā)區(qū)某醫(yī)院呼吸內(nèi)科，予抗生素靜滴治療（具體不詳），好轉(zhuǎn)出院。1月26日打麻將過程中，突然出現(xiàn)心前區(qū)痛，憋悶，頭暈?zāi)垦?，家人緊急送醫(yī)，以\"冠心病心絞痛\"為診斷入院，入院檢查：血?dú)夥治鲲@示血氧分壓偏低，余未見異常。予肝素抗凝等對(duì)癥治療，好轉(zhuǎn)出院。2月2日下午突然出現(xiàn)頸肩疼痛，放射至雙臂肘部，活動(dòng)后自行緩解，未做處理。半夜復(fù)發(fā)，疼痛劇烈，坐姿及活動(dòng)稍有緩解，不能平臥，活動(dòng)受限，以左側(cè)明顯。再次送醫(yī)，診斷為：神經(jīng)根型頸椎病，予甘露醇脫水治療，未見明顯緩解，遂來我院就診。現(xiàn)證見：頸肩腫脹疼痛，放射至雙手腕部，活動(dòng)受限，以左側(cè)為甚。舌紅苔黃厚膩，脈弦滑數(shù)。

主任指出：患者為中醫(yī)的項(xiàng)痹，其發(fā)生主要與正虛勞損，感受外邪有關(guān)。病因病機(jī)：患者一則為腦力勞動(dòng)者，長(zhǎng)期伏案，勞損過度，傷及筋脈，頸項(xiàng)部氣血瘀滯；二則年老體衰，正氣虛弱，氣血不足，筋脈失養(yǎng)；三則發(fā)病前期感受風(fēng)寒濕等外邪，加之失治誤治，加重了經(jīng)絡(luò)痹阻，氣血不通，故不通則痛，出現(xiàn)上癥。

患者在治療過程中，癥狀逐漸加重，與治療不當(dāng)密切相關(guān)。具體言之：①患者長(zhǎng)期服用海參，素有痰濕內(nèi)蘊(yùn)；外感發(fā)生在癸巳年末之氣，少陽(yáng)相火為在泉及客氣，當(dāng)時(shí)的項(xiàng)背不適應(yīng)該為外感風(fēng)寒之邪、內(nèi)蘊(yùn)濕熱，證見項(xiàng)背強(qiáng)幾幾等癥狀，為九味羌活湯證，治療應(yīng)以發(fā)散風(fēng)寒濕邪為主，兼清里熱為輔。而給予抗生素靜滴治療，從中醫(yī)角度來看沒有解表之功效，相反強(qiáng)行進(jìn)入人體大量的液體，使體內(nèi)濕氣更盛；②患者素有有頸椎勞損，頸項(xiàng)部經(jīng)絡(luò)痹阻，氣血不通，打麻將時(shí)精神高度集中，長(zhǎng)時(shí)間端坐，頸肩肌肉緊張，稍有活動(dòng)就容易刺激交感神經(jīng)，引起一系列交感神經(jīng)興奮的癥狀，表現(xiàn)為頭暈、視物模糊、心律不齊、心前區(qū)不適等類冠心病心絞痛癥狀，此時(shí)只要休息、推拿即可緩解，卻診斷為冠心病心絞痛，予肝素抗凝等對(duì)癥治療，使局部組織充血腫脹，加重神經(jīng)根的水腫，出現(xiàn)頸肩腫脹疼痛，放射至雙手腕部，活動(dòng)受限等神經(jīng)根壓迫癥狀；③神經(jīng)內(nèi)科按照神經(jīng)根型頸椎病治療，予甘露醇脫水，從西醫(yī)角度來說，可以減輕水腫，緩解癥狀，但是從中醫(yī)的角度來看，患者年老體虛陰液不足，《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》中云:\"年四十而陰氣自半也\"；加之患者出生于1941年后半年，為辛巳年，《素問·天元紀(jì)大論》中指出：丙辛之歲，水運(yùn)主之。辛為陰水，因此1941年為水運(yùn)不足之年，患者出生于該運(yùn)氣特征之氣交之中，感天地之氣，其體質(zhì)特征應(yīng)傾向于腎陰不足；水不足火反侮之，則易有內(nèi)火；大量脫水，更傷腎陰，加重水不涵木、筋骨疼痛的癥狀；陰虛則陽(yáng)亢，從而內(nèi)熱更盛；且此脫水，脫出的是津液，并非痰濕，痰濕留而不去與內(nèi)熱互結(jié)，痹阻經(jīng)絡(luò)，不通則痛，所以脫水之后癥狀并未減輕。

于鐵主任強(qiáng)調(diào)，在治病過程中要注意時(shí)間的把握，患者1月份之前的感冒在癸巳年末之氣，客氣為少陽(yáng)相火，所以應(yīng)該考慮夾熱；來診為2014年2月6日，已經(jīng)進(jìn)入甲午年初之氣，大土之年，少陰君火司天，陽(yáng)明燥金在泉，出現(xiàn)的各種癥狀，酸脹疼痛應(yīng)該考慮夾熱夾濕，予川芎清腦顆粒合頸痛顆粒治療。

川芎清腦顆粒由川芎、當(dāng)歸、防風(fēng)、白芷、麥冬、細(xì)辛、羌活、獨(dú)活、蒼術(shù)、菊花、蔓荊子、黃芩、甘草組成，其主要功效為祛風(fēng)勝濕，活血止痛；頸痛顆粒由三七、川芎、延胡索、白芍、威靈仙、葛根、羌活組成，其主要功效為活血化瘀，行氣止痛。兩方合用，針對(duì)患者氣滯血瘀、風(fēng)濕熱痹阻經(jīng)絡(luò)所致諸證當(dāng)有良效。5d后復(fù)診，患者諸證緩解，守上方善后及鞏固療效。

案例2：郭×，女，50歲，因\"頭痛劇烈1d\"來診，患者2d前因\"潮熱汗出2月\"伴見腰腿酸軟，煩躁易怒，失眠，月經(jīng)近半年未行到我市某醫(yī)院就診，診斷為絕經(jīng)前后諸證，辯證為肝腎不足，氣血兩虛，予中藥煎湯服用。昨日服用1劑后出現(xiàn)頭痛欲裂，主要在頭側(cè)，伴見兩目脹痛，潮熱汗出，腰腿酸痛，嘔吐，煩躁易怒，乏力，眠差，后半夜2點(diǎn)左右醒，醒后不易入睡；患者長(zhǎng)期有頭痛史，但以昨日為??；月經(jīng)近6個(gè)月未行。舌暗淡、舌邊紅有齒痕，苔黃微膩，脈弦細(xì)。

主任查看患者所服用的藥方后指出：患者的確為絕經(jīng)前后諸證，患者除了有腰腿酸軟，乏力，舌暗淡、邊有齒痕，脈細(xì)等氣血兩虛的證，還有煩躁易怒，眠差，后半夜2點(diǎn)左右醒（為肝經(jīng)當(dāng)令），舌邊紅，苔黃膩，脈弦等肝氣郁結(jié)，濕熱內(nèi)蘊(yùn)之證。上副藥方中黃芪用至50g，《本草經(jīng)疏》指出黃芪：\"能助氣，氣實(shí)者勿用；患者多怒，肝氣不和者勿服。\"患者本身肝氣郁結(jié)、濕熱內(nèi)蘊(yùn)，大劑量黃芪補(bǔ)氣后加重氣機(jī)郁滯而致壅塞，肝氣不降而挾痰挾熱上沖，故見頭痛欲裂，兩目脹痛、嘔吐等癥狀。予坤泰膠囊合頭痛寧膠囊口服即可。

坤泰膠囊由熟地黃、黃連、白芍、黃芩、阿膠、茯苓組成，具有滋陰清熱，安神除煩的功效，主要針對(duì)患者絕經(jīng)前后諸證；而頭痛寧膠囊主要由土茯苓、天麻、制何首烏、當(dāng)歸、防風(fēng)、全蝎組成，其主要功效為熄風(fēng)滌痰、通絡(luò)止痛，兩方合用，針對(duì)本患者可獲良效。3d后回訪，諸證緩解。

良好的臨床思維是醫(yī)生高素質(zhì)的體現(xiàn)，是正確診治疾病的前提，是臨床療效的保證。希波克拉底認(rèn)為：科學(xué)的臨床思維可以使疾病獲得及時(shí)正確的診斷，錯(cuò)誤不恰當(dāng)?shù)呐R床思維則會(huì)導(dǎo)致疾病的貽誤甚至治療的錯(cuò)誤。因此，在臨床上，醫(yī)生應(yīng)該耐心查體，尋找蛛絲馬跡；扎實(shí)地掌握專業(yè)知識(shí)與專業(yè)技能；善于細(xì)心全面地思考，培養(yǎng)好的臨床思維，準(zhǔn)確高效地切中病機(jī)，治愈患者疾病，減輕患者痛苦。于教授在臨床中主要用的是中醫(yī)思維，注重整體、系統(tǒng)、動(dòng)態(tài)地認(rèn)識(shí)人體生理病理規(guī)律；注重因人因時(shí)因地制宜；注重分辨陰陽(yáng)寒熱虛實(shí)；注重明確臟腑經(jīng)絡(luò)表里……值得一提的是，于教授還靈活運(yùn)用五運(yùn)六氣、子午流注等傳統(tǒng)中醫(yī)理論于臨床思維之中：以患者出生所處運(yùn)氣判斷患者體質(zhì)傾向；以發(fā)病所處運(yùn)氣判斷疾病證候；以發(fā)病時(shí)辰判斷病在何經(jīng)何臟何腑；結(jié)合四診預(yù)測(cè)疾病轉(zhuǎn)歸……因此治療有的放矢，方無定方，法無定法，辯證準(zhǔn)確，用藥得當(dāng)，各種劑型中藥信手拈來，自能妙手回春。

參考文獻(xiàn):

[1］張希德.內(nèi)科臨床思維［M］.北京：科學(xué)出版社，2000：8.

[2] 梅銘惠.醫(yī)學(xué)中的哲學(xué)：臨床思維.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)（臨床決策論壇版），2008，29（12）：3.

編輯/許言