剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口妊娠診治體會

摘要：目的探討子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)后切口妊娠的病因，診斷和治療。方法回顧性分析了2010年3月~2012年12月宜昌市夷陵陽光醫(yī)院收治的子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)后切口妊娠5例的資料，包括一般情況，臨床表現(xiàn)，輔助檢查等。結(jié)果3例藥物聯(lián)合保守治療成功，1例子宮楔形切除保留子宮，1例外院清宮后大出血行全子宮切除術(shù)。結(jié)論有剖宮產(chǎn)史的流產(chǎn)病例，應(yīng)先行陰道超聲檢查，血モ-HCG的檢測，根據(jù)病情選擇藥物治療，介入治療，子宮局部病灶切除加子宮修補術(shù)，全子宮切除等治療措施。

關(guān)鍵詞：切口妊娠；剖宮產(chǎn)術(shù)后；診斷；治療

近年來隨著剖宮產(chǎn)的增多，切口妊娠的發(fā)生率明顯增高。剖宮產(chǎn)術(shù)后切口妊娠由Larsen和Solomon于1978年首次報道，剖宮產(chǎn)術(shù)后切口妊娠發(fā)生率為6.1%，本病發(fā)生易誤診，如診治不及時，有引起大出血甚至危及孕婦生命可能，部分年輕患者甚至需要切除子宮，應(yīng)引起臨床醫(yī)生的重視。故對宜昌市夷陵陽光醫(yī)院2010年3月~2012年12月我院診治的5例剖宮產(chǎn)術(shù)后切口妊娠的診治作一回顧，以期為今后的早期診斷，正確治療作一參考。

1資料與方法

1.1一般資料 收集2010年13月~2012年12月宜昌市夷陵陽光醫(yī)院診治的剖宮產(chǎn)術(shù)后切口妊娠5例，年齡在20~40歲，孕次為2~7次，均有剖宮產(chǎn)史，均為子宮下段橫切口，時間為6個月~10年。

1.2臨床表現(xiàn) 5例均有停經(jīng)史，1例無陰道流血；3例有少量陰道流血；1例藥物流產(chǎn)后陰道流血不止，行清宮術(shù)，術(shù)后仍陰道流血不止，提示剖宮產(chǎn)術(shù)后切口妊娠？\"收入院。5例中有3例有早孕反應(yīng)，婦檢子宮均有不同程度的增大。

1.3診斷 第1例，年齡20歲，剖宮產(chǎn)6個月，停經(jīng)50 d，查血β-HCG 6664 mIU/mL，陰道B超情況：子宮下段處見33 mm×30 mm孕囊，孕囊周邊見血流分布，入院診斷：子宮切口妊娠。第2例，26歲，剖宮產(chǎn)2年，停經(jīng)40 d開始陰道出血，出血20余天，入院查血β-HCG 1620 mIU/mL，B超情況：子宮下段切口處見以液性為主的混合性包塊，大小為40 mm×45 mm×28 mm，向外凸出，距漿膜層約2 mm，周圍見豐富的血流分布，入院診斷：過期流產(chǎn)？葡萄胎？。第3例，年齡32歲剖宮產(chǎn)6年，停經(jīng)65 d，陰道出血1 w，血β-HCG 12000 mIU/mL，B超情況：宮內(nèi)見孕囊回聲，孕囊位置低，B超復(fù)查子宮峽部高回聲（53 cm×47 cm)，周邊少量血流信號，入院診斷：子宮切口妊娠？。第4例，年齡40歲，剖宮產(chǎn)2次，距最近一次10年，人流7次，停經(jīng)90 d，期間少量陰道出血，查血β-HCG 24000 mIU/mL，子宮下段稍向外突出一稍低回聲，大小60 mm×40 mm×40 mm，未見明顯血流信；在外院行藥流后清宮大出血。入院診斷：人流后大出血。第5例，年齡38歲，停經(jīng)50 d，門診藥物流產(chǎn)后清宮2次，每次于清宮術(shù)后1 w開始陰道出血，術(shù)后陰道B超提示：子宮下段可見20 mm×18 mm混合回聲，周邊有少量血流信號；查血β-HCG 1488 mIU/mL，入院診斷：子宮切口妊娠。

1.4治療過程及結(jié)果 第1例B超確診子宮切口妊娠，甲氨蝶呤（MTX）50 mg隔天靜脈滴注3次，之后米非司酮25 mg，2次/d口服，10 d后在B超監(jiān)護下清宮術(shù)，見絨毛，術(shù)中宮頸峽部紗布壓迫止血，出血少，術(shù)后45 d查血β-HCG正常。第2例根據(jù)B超考慮流產(chǎn)，葡萄胎，切口妊娠有子宮破裂的可能，立即行妊娠物切除及子宮修補術(shù)，同時MTX50mg局部注射周圍子宮組織，術(shù)后病理證實切口妊娠，術(shù)后22 d血β-HCG恢復(fù)正常。第3例入院行人流術(shù)，術(shù)中出血200 mL，未見孕囊，復(fù)查B超子宮峽部高回聲（53 cm×47 cm)，周邊少量血流信號，考慮子宮切口妊娠，甲氨蝶呤（MTX)50 mg隔天靜脈滴注3次，之后米非司酮50 mg，2次/d，口服15 d后行B超監(jiān)護下宮腔鏡下電凝切口妊娠組織，術(shù)中出血少，術(shù)后隨訪血β-HCG 90 d恢復(fù)正常，B超提示峽部包塊縮小。第4例在外院門診以過期流產(chǎn)行藥流加清宮術(shù)后大出血，清宮可見胎物組織，進院處于休克狀態(tài)，輸血2000 mL，考慮產(chǎn)次多經(jīng)腹行子宮全切除術(shù)，術(shù)后病理證實切口妊娠，之后隨訪30 d血β-HCG正常。第5例門診多次清宮失敗，B超提示子宮切口妊娠，米非司酮50 mg，2次/d，共15 d，中藥宮外孕方：川牛膝30 g，三棱12 g，莪術(shù)12 g，桃仁12 g，丹參30 g，赤芍30 g，天花粉15 g，蜈蚣1條，皂角刺10 g，1劑/d，20 d，隨訪45 d血β-HCG正常。

2討論

2.1病因 內(nèi)膜損傷，局部瘢痕是孕囊種植部位異常的原因，這5例患者都有2~7次流產(chǎn)史，加上1次以上的剖宮產(chǎn)史，多次手術(shù)傷了子宮內(nèi)膜，不利于孕囊著床，絨毛部分伸展到切口部位獲取血供，從而著床于子宮下段，切口處子宮內(nèi)膜因手術(shù)損傷，瘢痕裂開或形成裂孔，胚胎通過瘢痕的微小破孔進入子宮肌層。子宮下段剖宮產(chǎn)后3個月以上的婦女，50%可經(jīng)陰道超聲檢測到子宮肌層裂孔及變薄的現(xiàn)象。非孕婦女子宮切口處有三角形的液體聚積也可證實切口瘢痕裂孔。多次剖宮產(chǎn)后，瘢痕表面積增加，血管形成少，切口妊娠可能性增加。有學(xué)者報道[1]，剖宮產(chǎn)時切口縫合方法及臀先露與切口妊娠之間的關(guān)系：臀先露多數(shù)是擇期手術(shù)，子宮下段形成不良，愈合差。單層連續(xù)縫合法，可能會導(dǎo)致術(shù)后愈合不良，發(fā)生切口妊娠，所以認為子宮切口愈合不良是子宮切口妊娠的基礎(chǔ)。

2.2診斷標準 陰道彩超是診斷子宮切口妊娠最為直觀，準確簡便的手段。超聲診斷標準：宮腔內(nèi)無妊娠囊的證據(jù)；宮頸管內(nèi)無妊娠囊的證據(jù)；妊娠囊位于子宮前壁峽部；在膀胱和妊娠囊之間缺乏子宮肌層組織。囊與膀胱之間的距離<5 mm，最薄者僅1~2 mm。

2.3治療 主要有手術(shù)治療及保守治療[2]。近幾年來，漸漸開展了藥物、介入、宮腹腔鏡、子宮局部病灶切除加子宮修補術(shù)等各種治療措施，只有大出血或其他治療失敗時才考慮子宮切除。

藥物治療后行清宮術(shù)，主要藥物有甲氨蝶呤（MTX）、米非司酮，中草藥等。甲氨蝶呤是影響細胞代謝的藥物，且為常用的有效殺胚藥物，是治療異位妊娠的首選藥物，研究表明滋養(yǎng)葉細胞對MTX高度敏感，可抑制滋養(yǎng)葉細胞的增殖分裂，破壞活的胚胎組織。米非司酮是孕激素拮抗劑，應(yīng)用氨甲蝶呤及米非司酮后，待血β-HCG值下降到一定水平后（<100 mIU/mL），在B超監(jiān)護下行清宮術(shù)。B超監(jiān)護下既能清晰顯示孕囊或胚物組織的位置、大小及附著點，同時又能監(jiān)測瘢痕處肌層的厚度、回聲及漿膜層的連續(xù)性，能指導(dǎo)器械在宮腔的操作，有效的防止子宮穿孔，提高了手術(shù)的安全性和成功率。

宮腔鏡的發(fā)展，提高了子宮切口妊娠的早期診斷和治療水平，在B超監(jiān)護下宮腔鏡下電凝切口妊娠組織，不但能直視下徹底去除妊娠殘留物，同時可用高頻電凝徹底止血，是子宮切口妊娠的最有效清宮方法[3]。在宮腔鏡下清宮術(shù)前予以MTX治療，待血β-HCG下降至正常或較低水平后再行清宮術(shù)，可以有效地減少術(shù)中或術(shù)后出血量，提高手術(shù)安全性，使得保守性手術(shù)獲得成功。

經(jīng)腹或經(jīng)腹腔鏡子宮楔形切除修補術(shù)。有些學(xué)者認為子宮楔形切除修補術(shù)是治療希望保留生育功能患者首選的方案。切除瘢痕不僅可以清除妊娠物，還可以消除瘢痕的微小間隙，減少復(fù)發(fā)。

子宮動脈栓塞術(shù)也已應(yīng)用于治療子宮切口妊娠，適用于陰道大量出血需緊急止血者，一般和MTX或子宮楔形切除修補術(shù)聯(lián)合應(yīng)用。

本組5例病例，由于對于子宮切口妊娠的認識不足，第2例及第3例未重視B超提示孕囊位置低，有種植在切口瘢痕處可能，而盲目的行清宮術(shù)，導(dǎo)致術(shù)中術(shù)后大出血，之后經(jīng)過正確的處理和治療，預(yù)后較好，未產(chǎn)生嚴重后果。第4例明確診斷，出血多，產(chǎn)次多，年齡過40歲，與患者家屬溝通，立即行經(jīng)腹全子宮切除術(shù)，術(shù)后愈合好。第5例藥物流產(chǎn)后多次清宮后配合中藥殺胚和米非司酮治療，出血少，預(yù)后好。

2.4預(yù)防 對于子宮切口妊娠的預(yù)防，首先要控制剖宮產(chǎn)率，嚴控剖宮產(chǎn)指證，加強孕齡婦女的正確分娩意識，對已有剖宮產(chǎn)史的婦女，指導(dǎo)正確避孕，降低非意愿妊娠，從而減少子宮切口妊娠的發(fā)生率。一旦發(fā)生妊娠，要根據(jù)B超結(jié)合臨床癥狀正確診斷，切勿盲目清宮，以免造成嚴重后果。故臨床醫(yī)師應(yīng)加強對子宮切口妊娠的正確認識，做到正確診斷，正確處理。

參考文獻：

[1]萬亞軍，覃嫻，肖松舒.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口部位妊娠的臨床分析[J].實用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2004，11(4):284.

[2]Godin PA，Bassil S，Donnez J.An ectopic pregnancy developing in a previous caesarian section scar[J].Fertil Steril，1997，67(2):398-400.

[3]丁霞，石鋼，楊太珠，等.剖宮產(chǎn)術(shù)后切口妊娠的臨床診治分析[J].實用婦產(chǎn)科雜志，2006，05-306-03.編輯/張燕