穿刺引流術治療高血壓性腦出血32例臨床分析

摘要：目的探討顱內血腫穿刺引流術在高血壓腦出血治療中的應用。方法對32例高血壓腦出血患者采用穿刺引流術行血腫清除治療，術后以尿激酶間斷灌注引流殘余血腫，隨訪3~12個月，對治療結果按ADL評級。結果ADLⅠ級4例(12.90％)，Ⅱ 級7例(23.66％)，Ⅲ級18例(58.06％)，Ⅳ級3例(5.38%)。結論穿刺引流術治療高血壓腦出血，具有簡便性、靈活性、微創(chuàng)性及療效確切等優(yōu)點，為高血壓腦出血的治療提供了良好的前景。

關鍵詞：高血壓腦出血；穿刺；引流

高血壓是一種以動脈壓升高為特征，可伴有心臟、血管、腦和腎臟等器官功能性或器質性改變的全身性疾病。是全球人類最常見的慢性病，也是心腦血管、腎臟疾病發(fā)生和死亡的最重要的危險因素。本文選取我院32例高血壓腦出血患者，對其采用穿刺引流術行血腫清除治療，療效顯著，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1 一般資料所有32例患者中，其中男18例，女14例。年齡45～82歲。入院時血壓大多數(shù)高于正常值，收縮壓200 mmHg以上5例，160～200 mmHg 16例，130～160 mmHg11例。發(fā)病至穿刺治療時間：6h內10例，6～24h18例，24h以上4例。術前意識狀態(tài)分級：神志清晰（Ⅰ級）4例；嗜睡及昏睡（Ⅱ級）10例；淺昏迷（Ⅲ級）12例；中度昏迷不伴腦疝形成（Ⅳa級）4例；中度昏迷伴腦疝形成（Ⅳb級）2例。全部經(jīng)CT檢查確診，血腫量30～60 ml22例，60～80 ml 8例，80～120 ml 2例。均為幕上血腫，破入腦室15例。

1.2 方法用金屬物確定血腫中心的顱表位置，局麻下盡量避開外側裂進行穿刺。穿刺時鉆芯(頭)套入穿刺針內，鉆桿尾端接電鉆，針鉆一體送入血腫中心。退下鉆芯，將內徑3 mm的不銹鋼穿刺針固定在顱骨上，尾端退出針芯后用蓋帽封死，側孔接引流管抽吸血腫。保留引流管，術后第2d復查頭顱CT，檢查引流管的位置是否在血腫腔內，如有偏離可進行調整。根據(jù)病情，注入尿激酶1～2次/d，5～10 ml/次生理鹽水溶解尿激酶20000～30000 U。3～5d后，估計血腫已基本排除，再復查頭顱CT，若血腫已完全排除或僅剩10 ml以下，即可拔除引流管。和側腦室相通者引流袋抬高于穿刺點10～15cm，只用尿激酶不用肝素。拔管前夾閉24h無顱高壓癥狀拔管。

1.3 療效評定標準術后隨訪3~12個月。采用日常生活能力(ADL)分級法判定療效：Ⅰ級：完全恢復日常生活； Ⅱ級：部分恢復或可獨立生活；Ⅲ級：需人幫助；Ⅳ級：植物生存狀態(tài)。

2 結果

術后隨訪3~12個月，結果ADLⅠ級4例(12.90％)，Ⅱ 級7例(23.66％)，Ⅲ級18例(58.06％)，Ⅳ級3例(5.38%)。

3討論

高血壓腦出血是中老年人的常見多發(fā)病， 內科治療病死率一般為50%～60%［1］，除了血腫對腦組織造成的直接破壞以外，腦出血后周圍組織的繼發(fā)性損傷是影響患者預后的主要因素之一[2]，在腦出血早期解除血腫對腦組織的壓迫及降低顱內壓，還能減輕血液分解產物釋放的多種生物活性物質對腦組織產生的損害[3]，如何盡早進行腦出血的血腫清除一直都是研究的重點。傳統(tǒng)的開顱清除血腫術手術時間長、失血多、創(chuàng)傷大、水腫反應重且需要全身麻醉等缺點。為此人們都在探尋微創(chuàng)、有效、簡便的治療途徑。目前有關高血壓腦出血微創(chuàng)治療的研究已于國內外開展，高血壓腦出血患者的預后明顯改善，生存率和生存質量明顯提高［4-7］。穿刺抽吸引流術具有如下優(yōu)點:①操作簡單，設備要求不高，便于廣泛開展。②創(chuàng)傷小有利于神經(jīng)功能恢復，無須全麻，能在床頭或處置室手術，能擴大手術適應證。③操作靈活，可以根據(jù)需要調整進針方向及深度，確保最佳引流位置，固定牢固，能防止對腦組織再次損傷。④術后配合生物酶技術溶解固態(tài)血腫，使之成液化而易于排出。⑤療效確切，死亡率較低。操作心得：①嚴格無菌操作；②欲在顱內改變穿刺針方向，必須將針先退至腦外，以免造成嚴重腦損傷；③應隨時檢查進針的方向和深度，以免盲目進針而發(fā)生意外；④抽吸注射器以10～20ml為宜，抽吸壓力不宜過猛、過大，以免造成再次出血和損傷。

手術時機選擇及方式:高血壓腦出血常在發(fā)病后10～20min形成血腫的最大范圍，一般不再繼續(xù)擴大，最多在1～2h出血即停止，6～7h，由于血腫急性占位對周圍組織損害，使血腫周圍的組織水腫，變性壞死，24～48h腦水腫達到高峰，腦疝常發(fā)生于此期。6～24h內穿刺治療是基于腦出血已完全停止，血腫不再增加，抽血后再出血的可能性小，近年來許多學者認為時機選擇以6～24 h內為宜[8]。且該段時間病例易選擇，術前準備充分，故發(fā)病后6～24h內是穿刺治療高血壓腦出血的理想時機。綜上所述，微創(chuàng)穿刺清除術對重癥高血壓腦出血的搶救和改善預后，起著積極的作用，經(jīng)隨訪結果表明，此項技術可使致殘率明顯降低，大部分患者能生活自理或重返工作崗位，提高了患者的生存質量，值得臨床推廣應用。

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[8] Cooper D J， Rosenfeld J V， Murray L， et al. Decompressive craniectomy in diffuse traumatic brain injury[J]. New England Journal of Medicine， 2011， 364(16): 1493-1502.

編輯/蘇小梅