食管癌術(shù)后認(rèn)知障礙患者發(fā)生意外拔管的原因分析及護理措施

摘要：通過觀察分析食管癌術(shù)后認(rèn)知障礙的原因探尋其有效的治療和預(yù)防的方法，從而降低術(shù)后認(rèn)知障礙的發(fā)生率及意外拔管的發(fā)生率，減輕患者的痛苦，提高患者的生活質(zhì)量。實施有針對性的護理措施對預(yù)防、處理術(shù)后認(rèn)知功能障礙均具有重要的臨床意義和價值。

關(guān)鍵詞：食管癌；術(shù)后認(rèn)知障礙；意外拔管；護理措施

術(shù)后認(rèn)知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction，POCD)常發(fā)生于老年患者，是指手術(shù)麻醉后患者定向、記憶、思維、注意力、自知力等中樞神經(jīng)功能改變，這種改變可影響疾病的恢復(fù)和延長住院時間，增加不必要的花費，嚴(yán)重時可影響出院后的生活質(zhì)量。食管癌患者一般年齡較大，手術(shù)創(chuàng)傷大，時間長，ICU停留時間長，且對心、肺和消化系統(tǒng)功能影響嚴(yán)重，手術(shù)后POCD發(fā)病率高，更容易發(fā)生意外拔管。食管癌POCD患者發(fā)生意外拔管而產(chǎn)生的不良后果在我院引起了高度的重視，因此，食管癌POCD患者的早期識別與處理就顯得極其重要。

1資料與方法

1.1一般資料 將2011年7月~2012年9月172例食管癌患者采用簡易精神狀態(tài)檢查表(mini-mentalstate examination，MMSE) 通過詢問患者一系列問題，包括對時間的判斷力、注意力、計算能力、短期回顧力等11個問題，定量地評價認(rèn)知功能。最高分為30分，<23分為判斷認(rèn)知功能損害的指標(biāo)[1]。篩查出食管癌POCD患者29例，POCD發(fā)生率為16.7%。心肺功能未見異常，術(shù)前無明確的神經(jīng)和精神系統(tǒng)疾病病史或未服用相應(yīng)的藥物，手術(shù)治療均采用氣管內(nèi)插管全身麻醉。

1.2臨床癥狀 表現(xiàn)為術(shù)后1~10 d出現(xiàn)了不同程度的意識模糊，思維混亂，言語錯亂，煩躁不安，伴有定向障礙、感覺錯亂，幻覺，幻聽，嚴(yán)重者出現(xiàn)躁狂，敵對，具有攻擊性，不配合治療，拔出各類管道及監(jiān)護系統(tǒng)。

2結(jié)果

29例食管癌POCD患者中有3例均因認(rèn)識不足未給予POCD方面的護理措施而發(fā)生意外拔管（1例拔出胃管，1例拔出空腸營養(yǎng)管，1例拔出胃管、空腸營養(yǎng)管、2根胸腔閉式引流管及監(jiān)護系統(tǒng)），導(dǎo)致患者預(yù)后不良，增加了并發(fā)癥的發(fā)生率和醫(yī)療費用，使醫(yī)務(wù)人員和患者家屬的工作量及精神壓力明顯加重，成為了醫(yī)患糾紛的潛在因素。26例通過積極有效的干預(yù)POCD癥狀得到有效緩解，未發(fā)生意外拔管和其他并發(fā)癥，大大促進了患者術(shù)后的康復(fù)，提高了患者的生活質(zhì)量，減輕了家屬心理和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

3食管癌POCD患者的原因分析

通過臨床觀察29例食管癌POCD患者中，男性27例，女性2例，男女比例為13.5∶1；年齡在>60歲患者有25例，占86.2%；小學(xué)以下文化程度19例，占65.5%；手術(shù)時間>4 h的有26例，占89.7%；根據(jù)數(shù)字疼痛量表評分>7分的有22例，占75.9%；綜合以上分析性別、年齡、受教育程度、手術(shù)時間長短以及疼痛是食管癌POCD發(fā)生的主要原因，與相關(guān)報道[2-6]相似。此外，患者術(shù)前緊張、焦慮、抑郁，術(shù)后置身于陌生的ICU環(huán)境產(chǎn)生煩操、悲觀和絕望的情緒，都是POCD發(fā)生的誘因。其結(jié)果是不配合治療和護理，導(dǎo)致意外拔管的發(fā)生。

4干預(yù)方法

臨床醫(yī)護人員應(yīng)提高對老年手術(shù)患者POCD 的認(rèn)識和應(yīng)對能力，術(shù)前認(rèn)真評估患者的一般情況，對于高齡，合并各種基礎(chǔ)性疾病，術(shù)前緊張、焦慮的患者提高警惕，此類患者屬于POCD的高發(fā)人群，應(yīng)早期診斷并隨時提前做好相應(yīng)的處理。給予心理支持，安慰患者，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，向患者家屬講解POCD的相關(guān)知識，得到家屬的理解并取得配合，家屬無微不至的理解和關(guān)懷可明顯促進患者的康復(fù)[7]。與麻醉醫(yī)生進行溝通交流，共同認(rèn)識POCD的危害性，麻醉過程中應(yīng)合理使用麻醉藥品，盡量選擇對生理性干擾較小的麻醉藥，以便在麻醉停止后能迅速回復(fù)生理功能。術(shù)中與術(shù)后均應(yīng)盡量保證維持血壓的穩(wěn)定，避免血壓較低引起的腦灌注不足而發(fā)生腦缺氧對神經(jīng)系統(tǒng)造成損傷，術(shù)后患者給予氧氣吸入，SPO2維持在95%以上，維持循環(huán)穩(wěn)定，糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。對于中輕度躁動和嚴(yán)重睡眠障礙的患者給予安定10 mg肌注，采取一般鎮(zhèn)靜處理，疼痛患者給予嗎啡5 mg皮下注射，有嚴(yán)重狂躁、敵對、并具有攻擊性的患者給予咪達唑侖40 mg入0.9%氯化鈉50 mL以2mL/h靜脈泵入，使用過程中密切注意患者的呼吸情況，妥善固定好管道，必要時一對一專人看管。在行保護性約束時，不宜太松，將約束帶的結(jié)系于床下或于患者手觸及不到的地方，以免自行解脫發(fā)生意外事故。ICU病房的患者應(yīng)保持病房環(huán)境安靜，舒適，保證患者的睡眠，護理人員要隨時關(guān)注患者的心里和生理需求，并且給予及時的幫助。

5結(jié)論

老年食管癌POCD越來越被廣大醫(yī)務(wù)工作者所認(rèn)識和重視，它是一種較常見的并發(fā)癥，它的發(fā)生是個體、環(huán)境、藥物、手術(shù)、麻醉等因素綜合作用的結(jié)果，護理人員篩查出POCD的高危人群，有針對性進行相應(yīng)的預(yù)防及治療，從而減少其發(fā)病率，縮短該類患者住院時間，節(jié)約醫(yī)療成本，提高患者生活質(zhì)量。而護理干預(yù)的關(guān)鍵在于預(yù)防因POCD而發(fā)生跌倒、意外拔管而導(dǎo)致的一系列并發(fā)癥的發(fā)生。

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