粘連性腸梗阻的手術(shù)防治

摘要：目的深究粘連性腸梗阻的手術(shù)適應(yīng)癥及手術(shù)療效，并進(jìn)行粘連性腸梗阻術(shù)后預(yù)防。方法對(duì)曾在我院進(jìn)行手術(shù)治療的48例粘連性腸梗阻進(jìn)行回顧性分析，以及隨訪兩年，獲得臨床治療。結(jié)果48例患者經(jīng)手術(shù)治療均得以治愈，術(shù)后繼發(fā)感染7例，對(duì)患者全身進(jìn)行抗生素治療及局部切口換藥等處理而治愈。其中1例術(shù)后5個(gè)月復(fù)發(fā)，為不完全性腸梗阻，經(jīng)保守治療而愈。無死亡以及腸瘺發(fā)生。結(jié)論合理診斷，謹(jǐn)慎選擇手術(shù)療法，腸排列術(shù)的合理運(yùn)用，術(shù)后合理使用抗生素等措施可有效提高治愈率、防止粘連。

關(guān)鍵詞：粘連性腸梗阻；腸排列術(shù)；預(yù)防治療

1臨床資料

1.1一般資料選擇2010年6月~2013年12月我院普外科收治的48例粘連性腸梗阻患者，其中闌尾切除術(shù)后19例，結(jié)直腸手術(shù)后12例，婦科手術(shù)后6例，單純性腸梗阻11例。

1.2臨床表現(xiàn)癥狀：48例患者自述均有不同程度的腹痛腹脹，嘔吐及無排便排氣的癥狀。腹部X平片立位檢查可見到階梯樣長短不一的液平面；臥位檢查時(shí)可見到脹氣腸襻的分布情況，小腸居中央，結(jié)腸占據(jù)腹部外周。腸壁缺血、壞死時(shí)血中無機(jī)磷及肌酸激酶升高[1]。

1.3方法48例已發(fā)生粘連性腸梗阻的患者均實(shí)行手術(shù)法進(jìn)行治療。手術(shù)指征如下：48例患者中絕大多數(shù)均為術(shù)后感染患者，非手術(shù)治療效果甚微，有粘連性腸梗阻反復(fù)發(fā)作的病史。通過患者病史以及腹部體檢評(píng)估粘連腸管，發(fā)現(xiàn)粘連腸管分開的可能性均較小。腸梗阻未發(fā)展至腸絞窄，無所謂的咖啡樣排泄物、血性腹水等腸絞窄的標(biāo)志。手術(shù)時(shí)間選擇： 手術(shù)治療選擇在腸粘連發(fā)生3個(gè)月以上， 或在2w內(nèi)進(jìn)行。這是由于腸粘連現(xiàn)象開始之后， 2w左右時(shí)加重， 3個(gè)月內(nèi)粘連達(dá)峰值， 而3個(gè)月后，粘連開始逐漸松解，從動(dòng)態(tài)分析來看，腸粘連程度呈鐘形曲線。

1.4手術(shù)選擇腸排列術(shù)以預(yù)防術(shù)后再次產(chǎn)生粘連性腸梗阻。腸排列術(shù)現(xiàn)可分外排列術(shù)和內(nèi)排列術(shù)，其基本原則是：①解除腸粘連，②按腹腔的容積及小腸的生理次序排列腸袢的長度，③從回盲部或 Treitz韌帶開始進(jìn)行手術(shù)，可根據(jù)術(shù)者情況適當(dāng)調(diào)整。

2結(jié)果

48例患者經(jīng)手術(shù)治療均得以治愈，術(shù)后繼發(fā)感染7例，對(duì)患者全身進(jìn)行抗生素治療及局部切口換藥等處理而治愈。其中1例術(shù)后5個(gè)月復(fù)發(fā)，為不完全性腸梗阻，經(jīng)保守治療而愈。無死亡以及腸瘺發(fā)生。其余病例飲食、睡眠、精神及二便情況均正常。

3討論

3.1病因分析粘連性腸梗阻病例大多是獲得性，少數(shù)為腹腔內(nèi)先天性因素所致。迄今為止，臨床資料表明，占據(jù)腸梗阻的首位病因仍然是腹部手術(shù)后的粘連，此外腹腔化放療也會(huì)導(dǎo)致粘性腸梗阻。值得一提的是，瘢痕體質(zhì)的人腹腔手術(shù)后術(shù)后腔內(nèi)的切口和引流口旁都容易形成粘連術(shù)而引發(fā)粘連性腸梗阻。此外，盆腔手術(shù)及下腹部手術(shù)也容易導(dǎo)致腸粘連和腸梗阻，這是由于小腸的解剖特點(diǎn)所致：小腸在盆腔內(nèi)更為游離，而在上腹部小腸是固定的。值得一提的是，腸粘連并不與腸梗阻等同，也就是說，腸粘連的患者并不一定都患有腸梗阻，粘連性腸梗阻的患者腹腔也不一定有彌漫、嚴(yán)重的粘連。只有在腸管粘著點(diǎn)偏位形成銳角使腸內(nèi)容物的無法通過、粘連束帶兩端分別將腸袢固定，或是一組腸袢粘連呈毛線樣， 腸壁形成瘢痕狹窄最終才會(huì)形成粘連性腸梗阻[2]。

3.2診斷治療 對(duì)就診患者進(jìn)行正確而合理的診斷對(duì)手術(shù)的結(jié)果尤為重要。粘連性腸梗阻的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：①既往有導(dǎo)致腸粘連的病史，②有機(jī)械性腸梗阻的臨床表現(xiàn)，如腹痛嘔吐等，③排除其他可能導(dǎo)致機(jī)械性腸梗阻的原因，④明確梗阻的部位，判斷完全性梗阻和腸管絞窄是否存在，⑤制定指導(dǎo)治療方案。筆者認(rèn)為，使用水溶性造影劑來判斷粘連性腸梗阻可作為早期手術(shù)的治療指標(biāo)。

3.3預(yù)防方法任何疾病重點(diǎn)仍然是預(yù)防為主。粘連性腸梗阻重在預(yù)防，預(yù)防措施包括緩解組織缺血缺氧狀態(tài)、保護(hù)腸管不受機(jī)械性牽拉，減輕對(duì)腸管的外源性損傷。筆者認(rèn)為，單純性粘連性腸梗阻在適當(dāng)情況下可先行非手術(shù)療法， 梗阻發(fā)作后進(jìn)行手術(shù)療法，病情多可得到緩解。預(yù)防方法10年來，人們?yōu)榱朔乐拐尺B性腸梗阻的發(fā)生作了很多研究，但至今尚無一種全身應(yīng)用或局部的制劑和裝置可達(dá)到這個(gè)要求，粘連所致的患者并未減少而是呈平穩(wěn)乃至上升趨勢(shì)，這無論對(duì)患者個(gè)人還是對(duì)社會(huì)都是很大的負(fù)擔(dān)。從以下幾方面可以有效地預(yù)防粘連的發(fā)生：①腸排列術(shù)的應(yīng)用：腸排列術(shù)是在承認(rèn)粘連是機(jī)體本身的一種抵御外物、愈合創(chuàng)傷機(jī)制的基礎(chǔ)上，為防止粘連引起腸梗阻的方法。術(shù)中預(yù)防：手術(shù)操作過程中要嚴(yán)格進(jìn)行預(yù)防保護(hù)措施，認(rèn)真落實(shí)無菌原則。術(shù)者手術(shù)操作要求穩(wěn)而準(zhǔn)，快而不狠。手術(shù)過程中應(yīng)徹底清除腹腔內(nèi)的血液、組織液及其他污染物，盡量減少腹腔內(nèi)臟器在空氣中暴露，盡量減少和避免線結(jié)及其他異物，尤其避免殘留滑石粉，避免結(jié)扎大塊軟組織以及縫合過度緊張，減少局部缺血缺氧的可能。③術(shù)后預(yù)防：術(shù)后預(yù)防是愈后的關(guān)鍵。主要目的是促進(jìn)腸蠕動(dòng)、腸功能及早恢復(fù)，包括術(shù)后傷口護(hù)理，積極鼓勵(lì)患者早期自主活動(dòng)，服用一些活血化瘀、行氣的中藥，或應(yīng)用一些促進(jìn)腸蠕動(dòng)的西藥，這對(duì)于防止術(shù)后早期粘連以及恢復(fù)腸道功能起到一定作用。④藥物預(yù)防：奧曲肽是目前證實(shí)效果較好的一類藥物。奧曲肽是生長抑素的八肽合成類似物，能夠有效抑制T細(xì)胞對(duì)組織損傷的免疫反應(yīng)，使局部類胰島素生長因素-1的合成減少，使成纖維細(xì)胞合成葡萄糖胺聚糖受到抑制，從而減少膠原的生成，避免膠原纖維沉積從而抑制粘連。因此手術(shù)過程中腹內(nèi)灌注加肌注奧曲肽，腹腔粘連形成可明顯降低。

參考文獻(xiàn)：

[1]吳階平，裘發(fā)祖，黃家駟.外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2000.

[2]朱維銘.腸梗阻的手術(shù)治療[J].中國實(shí)用外科雜志，2008，2，（9）：692-694.

編輯/孫杰