經(jīng)骶前間隙脊柱手術(shù)入路的影像學研究

摘要：目的評估骶前間隙軸向手術(shù)入路的安全性以及重要組織結(jié)構(gòu)的損傷鳳險。方法選取40位成年志愿者進行 MRI掃描，測定重要組織結(jié)構(gòu)的位置及其與骶骨中線的距離。結(jié)果骶前間隙的狹窄部為骶3/4水平前后徑，平均為1.1 cm，穿刺點左右兩側(cè)髂血管之間的安全距離平均為5.9 cm。結(jié)論國人該手術(shù)入路存在一定的安全區(qū)域，在此區(qū)域內(nèi)操作不會損傷直腸、髂血管。

關鍵詞：骶前；核磁共振；微創(chuàng)；腰骶椎

中圖分類號：R 445.2文獻標志碼：A

椎間融合技術(shù)被廣泛應用于腰椎滑脫、脊柱側(cè)彎、不穩(wěn)等脊柱疾病，傳統(tǒng)的手術(shù)方法包括后外側(cè)橫突間融合以及前路、后路椎間融合等，其手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多，對于椎旁肌、韌帶軟組織以及椎板等骨性結(jié)構(gòu)破壞大，術(shù)后康復時間長。2000年Andrew Cragg等報告了經(jīng)骶前間隙的微創(chuàng)手術(shù)入路，從尾骨旁做約2 cm切口，在透視輔助下置入工作套管，沿骶骨前方間隙抵達骶1/2間隙水平，避免了對椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)的擾動，同時不損傷肌肉、韌帶、血管、纖維環(huán)。[1-3]。本研究通過MRI影像學測定評估該入路對重要解剖結(jié)構(gòu)的損傷風險、確定操作的安全區(qū)域。

1資料與方法

1.1一般資料 選取15位男性成年志愿者，身高165~175 cm，年齡20~30歲；15位女性成年志愿者，身高160~170 cm，年齡20~30歲。排除腰骶部及腹部手術(shù)史。

1.2方法 使用德國通用公司生產(chǎn)的1.5 T核磁共振儀及配套影像圖文報告系統(tǒng)，同一技師掃描。所有志愿者體位均采取手術(shù)體位（俯臥位、下腹部懸空）。

1.2.1行T2加權(quán)矢狀位掃描，取正中矢狀位，測量不同骶骨、尾骨與直腸系膜之間的距離。

1.2.2行T2加權(quán)橫斷面掃描，取穿刺點水平（即骶1/2水平），測量兩側(cè)髂內(nèi)動脈、髂內(nèi)靜脈與骶骨中線的距離，最靠近中線的兩側(cè)髂內(nèi)血管之間的距離即為該入路在冠狀位上的安全區(qū)域。

1.2.3于各矢狀位、橫斷面圖像評估測量骶前靜脈叢的位置、直徑及其與骶骨中線的距離。

1.3數(shù)據(jù)統(tǒng)計 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS17.0數(shù)據(jù)軟件進行統(tǒng)計分析，采用配對t檢驗。

2結(jié)果

2.1骶前間隙最狹窄的位置為骶3/4水平（圖1），男性平均為1.1 cm，女性平均為1.0 cm。

圖1 骶前間隙

2.2 S1/2水平兩側(cè)髂內(nèi)靜、髂內(nèi)動脈與中線的距離均值，見表1。所測得冠狀位的安全操作空間男性均值為5.9 cm，女性均值為5.4 cm，兩者具有統(tǒng)計學差異（P<0.05）。

2.3骶前靜脈叢包括骶正中靜脈，見圖2；骶橫靜脈，見圖3等，變異大，直徑、位置均不恒定，直徑從0.1~0.5 cm，距離骶骨中線距離均未>0.5 cm。

圖2 圖3

3討論

經(jīng)骶前間隙的微創(chuàng)脊柱手術(shù)入路，改變了腰椎融合手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多、恢復慢的\"傳統(tǒng)\"，具有良好的應用前景[4]，骶骨和直腸之間存在直腸系膜，主要由脂肪組織構(gòu)成，臟層筋膜覆蓋直腸系膜的后方，壁層筋膜覆蓋骶骨和尾骨，臟層筋膜與壁層筋膜之間的區(qū)域被稱為骶前間隙，主要有疏松結(jié)締組織構(gòu)成[5]。骶前間隙除涉及骶骨/直腸外，還有許多重要的解剖結(jié)構(gòu)，主要包括髂內(nèi)動脈、髂內(nèi)靜脈，以及由骶中靜脈、骶橫靜脈等等組成的骶前靜脈叢。

在骶1/2水平進行椎體、椎間盤操作時，當工作通道位于冠狀位的中線，兩側(cè)有足夠的安全距離可以避免對髂內(nèi)動靜脈的擾動，在本研究中這個安全距離男性均值為5.9 cm/女性均值為5.4 cm。同時為避免損傷骶神經(jīng)根，工作通道不應超過兩側(cè)骶孔，否則可能導致逆向射精等并發(fā)癥。骶前間隙矢狀位的最狹窄部平均值為1.1 cm，目前尚未有損傷直腸的報道，直腸后方為較厚的直腸系膜和大量疏松結(jié)締組織，活動度良好，在置入套管建立工作通道時注意輕柔操作和鈍性擴張即可。骶前靜脈叢個體差異大，需在術(shù)前評估損傷風險、可能的損傷后出血量，做好止血措施。

4結(jié)論

骶前間隙具有一定的安全操作空間，術(shù)前通過MRI掃描進行測量、術(shù)中準備好止血措施，該手術(shù)入路是安全的。

參考文獻：

[1]Cragg A，Carl A，Casteneda F，et al.New Percutaneous access method for minimally invasive anterior lumbosacral surgery[J].J Spinal Disord Tech，2004，17(1):21-28.

[2]Marotta N，Cosar M，Pimenta L，et al..A novel minimally invasive presacral approach and instrumentation technique for anterior L5-S1 intervertebral discetomy and fusion:technical description and case presentations[J].Neurosurg Focus，2006，20(1);E9.

[3]Ledet EH，Carl AL，Cragg A.Novel lumbosacral axial fixation techneques[J].Expert Rev Med Devices，2006，3(3):327-334.

[4]Kaiser AM， Ortega AE. Anorectal anatomy[J].Surg Clin North Am.2002;82:1125-1138.

[5]婁偉剛，武垚森，盛孫仁.骶前間隙的相關影像解剖學測量[J].浙江創(chuàng)傷外科，2009，（1）.

編輯/張燕