社會(huì)因素對(duì)剖宮產(chǎn)手術(shù)指征影響的探討

摘要：目的分析不同剖宮產(chǎn)手術(shù)指征構(gòu)成對(duì)剖宮產(chǎn)率的影響，探索降低社會(huì)因素剖宮產(chǎn)方法。方法用SPSS 18.0軟件，對(duì)筆者2011年10月~2013年3月接診的550例剖宮產(chǎn)手術(shù)指征進(jìn)行回顧性描述分析。結(jié)果18個(gè)月共接診住院分娩產(chǎn)婦1109例，剖宮產(chǎn)率占49.59%（n＝550），其中初產(chǎn)婦為53.47%，初產(chǎn)婦與經(jīng)產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)χ2檢驗(yàn)沒(méi)有差異（χ2＝1.407，P>0.05）；在550例剖宮產(chǎn)手術(shù)中，社會(huì)因素剖宮產(chǎn)最多為52.7%，占住院分娩的26.15%，其它因素占住院分娩的23.44%，前3位手術(shù)指征依次是社會(huì)因素、并發(fā)癥、疤痕子宮，占剖宮產(chǎn)病例數(shù)的83.45%。結(jié)論社會(huì)因素占手術(shù)指征的首位是社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、文化、心理等多方面因素重疊的結(jié)果，降低其剖宮產(chǎn)手術(shù)指征的比例，對(duì)整體手術(shù)指征比例產(chǎn)生影響，通過(guò)加強(qiáng)產(chǎn)前保健、做好分娩前心理疏導(dǎo)、嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)指征，以及探索經(jīng)濟(jì)杠桿調(diào)節(jié)作用降低社會(huì)因素手術(shù)指征比例。

關(guān)鍵詞：剖宮產(chǎn)率；剖宮產(chǎn)指征；社會(huì)因素；控制

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和剖宮產(chǎn)手術(shù)在產(chǎn)科廣泛應(yīng)用，極大地解決難產(chǎn)問(wèn)題和提高分娩安全系數(shù)。近年來(lái)，剖宮產(chǎn)手術(shù)指征呈出現(xiàn)放寬的趨勢(shì)，許多無(wú)明顯手術(shù)指征的孕婦要求行剖宮產(chǎn)結(jié)束妊娠，使剖宮產(chǎn)率不斷攀升[1]，我國(guó)部分醫(yī)院剖宮產(chǎn)率已達(dá)40%~60%且在逐年遞增，研究顯示多數(shù)剖宮產(chǎn)術(shù)中存在著指征被擴(kuò)大的現(xiàn)象，這樣不僅增加了出血、感染等手術(shù)并發(fā)癥，還增加臟器粘連的遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生幾率，筆者對(duì)550例剖宮產(chǎn)手術(shù)指征進(jìn)行描述分析，旨在探討社會(huì)因素對(duì)剖宮產(chǎn)手術(shù)指征的影響。

1資料與方法

1.1一般資料 資料源自筆者2011年10月~2013年3月接診的1109例住院分娩產(chǎn)婦病歷。

1.2手術(shù)指征定義

1.2.1社會(huì)因素 包括高齡初產(chǎn)婦、人工授精嬰兒、試管嬰兒、結(jié)婚多年才受孕者、患者及家屬要求等。

1.2.2合并癥 包括妊娠期合并高血壓、腎病、心臟病、膽汁淤積癥、血小板減少、子宮肌瘤、呼吸道感染，雙子宮等。

1.2.3并發(fā)癥 包括前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝、胎膜早破、胎盤(pán)低置、胎盤(pán)早剝、胎盤(pán)老化、前置胎盤(pán)、過(guò)期妊娠、羊水過(guò)多或過(guò)少、臍帶纏繞、臍帶囊腫、頭盆不稱、子癇前期和母嬰血型不合等。

1.2.4瘢痕子宮 呈有剖宮產(chǎn)及其它子宮手術(shù)史者。

1.2.5胎位異常 臀位、橫位、枕后位、雙胎等。

1.2.6頭盆不稱 骨盆狹窄，相對(duì)頭盆不稱陰道試產(chǎn)失敗。

1.2.7軟產(chǎn)道異常 陰道壁囊腫、宮頸疤痕等。

1.2.8胎兒宮內(nèi)窘迫 胎心音＞160次/min或＜120次/min，胎動(dòng)減少，羊水糞染，胎心監(jiān)護(hù)異常。

1.2.9產(chǎn)程異常 活躍期延長(zhǎng)或停滯、第二產(chǎn)程異常等。

1.2.10巨大兒 入院時(shí)B超檢測(cè)估計(jì)嬰兒體重>4000 g者。

1.3基礎(chǔ)資料

1.3.1住院分娩情況 筆者18個(gè)月共接診住院分娩產(chǎn)婦1109例，剖宮產(chǎn)率占49.59%（n＝550），其中初產(chǎn)婦為53.47%（N＝593）。

1.3.2產(chǎn)婦年齡 年齡17~45歲，平均（26.14±4.948）歲，年齡中位數(shù)25歲；其中初產(chǎn)婦年齡平均（23.56±3.113）歲，中位數(shù)23歲。

1.3.3孕期 孕期時(shí)間196~301 d，平均（275.66±9.062）d（38.98±1.691）w，孕期中位數(shù)276 d（39 w）。

1.3.4嬰兒性別 男嬰633例，女?huà)?76例，性別比為1.33，其中初產(chǎn)性別比為1.02。

1.4研究方法 自行設(shè)計(jì)調(diào)查表，若術(shù)前有多項(xiàng)剖宮產(chǎn)手術(shù)指證則按第一指證記錄和統(tǒng)計(jì)，相關(guān)數(shù)據(jù)資料雙錄入EpiDaTa數(shù)據(jù)庫(kù)，核對(duì)其與原始病歷一致性。數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行描述分析。

2結(jié)果

2.1剖宮產(chǎn)情況 年齡17~45歲，平均（26.44±4.924）歲，年齡中位數(shù)25歲。產(chǎn)婦有子宮疤痕者147例，其中剖宮產(chǎn)疤痕占98.64%（n＝145）、子宮肌瘤剔除術(shù)為1.36%（n＝2）；剖宮產(chǎn)手術(shù)間隔時(shí)間14個(gè)月~12年，間隔2~6年占80.7%（117/145)，不滿2年6例（占剖宮產(chǎn)1.1%），平均（4.39±2.243）年，間隔時(shí)間中位數(shù)4；孕婦經(jīng)剖宮產(chǎn)分娩最多4次，剖宮1~4次比例依次73.6%、25.5%、0.7%、0.2%。在剖宮產(chǎn)550例中，分娩1胎占51.8%（n＝285）、2胎占43.6%（n＝240）、3胎占3.8%（n＝21）、4胎占0.5%（n＝3）、9胎占0.2%（n＝1），初產(chǎn)婦與經(jīng)產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)χ2檢驗(yàn)沒(méi)有差異（χ2＝1.407，P>0.05），但隨著分娩胎次增加，剖宮產(chǎn)手術(shù)比例逐漸升高。

2.2手術(shù)指征構(gòu)成 在550例剖宮產(chǎn)手術(shù)中，社會(huì)因素剖宮產(chǎn)最多為52.7%，占住院分娩的26.15%，其它剖宮產(chǎn)手術(shù)指征占住院分娩的23.44%，排前三位手術(shù)指征依次是社會(huì)因素、并發(fā)癥、疤痕子宮，占剖宮產(chǎn)病例數(shù)的83.45%，社會(huì)因素比率升降直接影響剖宮產(chǎn)手術(shù)指征構(gòu)成比，見(jiàn)表1。

3討論

3.1資料顯示手術(shù)指征與國(guó)內(nèi)部分報(bào)告存在差異 有資料顯示我國(guó)近年剖宮產(chǎn)率在不斷攀升，縣級(jí)醫(yī)院30%~40％，地級(jí)醫(yī)院50%~60％，省級(jí)或醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院為70%~80％[2]，從表2可以看出，本資料剖宮產(chǎn)率與國(guó)內(nèi)平均水平相似，而低于石永青報(bào)道[3]，其中社會(huì)因素、并發(fā)癥、疤痕子宮等為主要手術(shù)指征，可能與我院為縣級(jí)保健院，接診多為低危孕婦，妊娠合并癥及并發(fā)癥較少；也與資料以第一手術(shù)指征統(tǒng)計(jì)，部分手術(shù)指征如胎兒窘迫、胎位異常、頭盆不稱、巨大兒等被錄入社會(huì)因素有關(guān)，導(dǎo)致有些指征低于國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道。

3.2社會(huì)因素占手術(shù)指征首位是社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、文化、心理等多方面因素重疊的結(jié)果。本資料顯示社會(huì)因素居首位，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致[4－7]。筆者工作在縣婦幼保健院，接診的孕產(chǎn)婦大部分來(lái)自農(nóng)村，受教育程度相對(duì)較低，加之初產(chǎn)婦對(duì)妊娠分娩沒(méi)有經(jīng)驗(yàn)會(huì)產(chǎn)生恐懼心理，擔(dān)心分娩過(guò)程中胎兒安危、擔(dān)心難產(chǎn)[8]；同時(shí)，還有部分孕婦不能忍受陰道分娩的陣痛，即使接受陰道分娩，擔(dān)心陰道分娩失敗后還要剖宮產(chǎn)或因不能忍受臨產(chǎn)時(shí)的長(zhǎng)時(shí)間陣痛，不愿自然分娩。另外，缺乏妊娠分娩知識(shí)，錯(cuò)誤地認(rèn)為剖宮產(chǎn)比陰道分娩安全，加上從眾心理，或是少數(shù)家庭選擇良辰吉日等要求擇期手術(shù)；有些愛(ài)美婦女擔(dān)心陰道分娩會(huì)失去體型、陰道松弛，影響日后性生活，導(dǎo)致主動(dòng)選擇剖宮產(chǎn)比例上升。部分在外打工者擔(dān)心因產(chǎn)假丟失工作而失去經(jīng)濟(jì)來(lái)源，或者因配偶假期不夠主動(dòng)選擇時(shí)間剖宮產(chǎn)分娩，促使無(wú)指征剖宮產(chǎn)大幅度提高。隨著產(chǎn)科醫(yī)療糾紛的增加，醫(yī)患缺乏信任和理解，而陰道試產(chǎn)期間母嬰可變因素多，易出現(xiàn)異常情況，出現(xiàn)糾紛后產(chǎn)婦及家屬認(rèn)為醫(yī)生沒(méi)有及時(shí)剖宮產(chǎn)而引發(fā)糾紛，醫(yī)生被迫放寬手術(shù)指征[5]。上述因素，直接助推了無(wú)手術(shù)指征比例上升，影響了整體手術(shù)指征比例。

3.3降低剖宮產(chǎn)率是一項(xiàng)長(zhǎng)期而艱巨的任務(wù)，需要采取綜合措施予以控制。目前，剖宮產(chǎn)手術(shù)指征遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)單純醫(yī)學(xué)指征范圍，受諸多社會(huì)因素影響，干擾醫(yī)生合理選擇分娩方式，本資料剖宮產(chǎn)率占49.59%，低于秦天華、付澤明、謝建平等報(bào)道[4，9－10]，與曾啟仙、李書(shū)紅、陸惠芬等報(bào)道相似[6－7，11]，說(shuō)明手術(shù)指征得到一定撐控，而控制社會(huì)因素比例卻有較大的難度，要達(dá)到世界衛(wèi)生組織提出的剖宮產(chǎn)率應(yīng)控制在15%以下，在基層是一項(xiàng)長(zhǎng)遠(yuǎn)而艱巨的任務(wù)。因此，降低剖宮產(chǎn)率，特別是降低以社會(huì)因素為手術(shù)指征的剖宮產(chǎn)比例，需要從提高全民文化素質(zhì)、改變思想觀念、尊重科學(xué)、提高助產(chǎn)技術(shù)等多方面著手。消除孕婦及家屬對(duì)陰道分娩的誤解和顧慮[6]，是婦產(chǎn)科醫(yī)生要思考的問(wèn)題，筆者認(rèn)為可以采取以下措施。

3.2.1加強(qiáng)產(chǎn)前保健 加強(qiáng)孕婦產(chǎn)前保健，及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎位異常、胎兒宮內(nèi)窘迫、并發(fā)癥及合并癥，減少產(chǎn)時(shí)可能危及母嬰的危險(xiǎn)因素；同時(shí)做好產(chǎn)前保健健康教育，及時(shí)向孕婦及家屬宣傳陰道分娩好處，剖析剖宮產(chǎn)可能出現(xiàn)術(shù)中出血、羊水栓塞，術(shù)后感染、產(chǎn)后出血、肺栓塞、臟器粘連等風(fēng)險(xiǎn)，以及剖宮產(chǎn)較陰道分娩的新生兒發(fā)生濕肺、吸入性肺炎、咽下綜合征等并發(fā)癥機(jī)率高，且再次妊娠的母嬰風(fēng)險(xiǎn)均高于自然分娩，使其對(duì)剖宮產(chǎn)有正確的認(rèn)識(shí)。

3.2.2做好分娩前心理疏導(dǎo) 孕婦在入院期間，看到其他孕婦分娩時(shí)的宮縮疼痛會(huì)產(chǎn)生恐懼心理，加上家屬也沒(méi)有自然分娩等信心，不能充分配合醫(yī)生[3]。因此，醫(yī)生做好產(chǎn)前及臨產(chǎn)時(shí)心理疏導(dǎo)，糾正孕婦及家屬認(rèn)為剖宮產(chǎn)是安全、快速、無(wú)痛的分娩方式的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)十分必要；有的孕婦對(duì)試產(chǎn)過(guò)程中可能出現(xiàn)難產(chǎn)不能理解，產(chǎn)生恐懼心理，缺乏自然分娩的信心，這就需要?jiǎng)訂T家屬及愛(ài)人陪伴身邊鼓勵(lì)和安慰，使產(chǎn)婦得到心理上支持。同時(shí)，對(duì)那些選擇良辰吉日做剖宮產(chǎn)的孕婦，醫(yī)生從手術(shù)可能發(fā)生近遠(yuǎn)期并發(fā)癥的專(zhuān)業(yè)角度加以疏導(dǎo)。

3.2.3探索經(jīng)濟(jì)杠桿調(diào)節(jié)作用降低社會(huì)因素手術(shù)指征比例 探索新農(nóng)合在產(chǎn)婦住院分娩梯價(jià)報(bào)銷(xiāo)制度，降低無(wú)指征剖宮產(chǎn)手術(shù)報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)，提高自然分娩報(bào)銷(xiāo)比率，用經(jīng)濟(jì)杠桿來(lái)鼓勵(lì)自然分娩。

3.2.4嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)指征 對(duì)醫(yī)生而言，產(chǎn)科是高風(fēng)險(xiǎn)科室，產(chǎn)程中不可預(yù)測(cè)的風(fēng)險(xiǎn)使他們擔(dān)心在自然分娩過(guò)程中萬(wàn)一發(fā)生意外而引起糾紛，從而放寬剖宮產(chǎn)指征。筆者認(rèn)為，醫(yī)生在執(zhí)業(yè)過(guò)程中，尊重患者意愿，人性化行醫(yī)，避免醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)可非議的。但面對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)職業(yè)，醫(yī)生也要有擔(dān)當(dāng)精神，對(duì)無(wú)指征剖宮產(chǎn)不能一味為避免醫(yī)療糾紛而順從患者意愿，對(duì)沒(méi)有手術(shù)指征的盡量動(dòng)員其陰道分娩；也應(yīng)積極探索新的自然分娩方法，推行導(dǎo)樂(lè)分娩及無(wú)痛分娩，提高陰道分娩率。

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