摘要:目的 分析老年梗阻性大腸癌的臨床特點(diǎn)和診斷及外科治療。方法 回顧性總結(jié)我院2009~2013年121例老年梗阻性大腸癌的臨床資料。結(jié)果 患者均經(jīng)手術(shù)治療,一期切除吻合82例,短路手術(shù)9例,單純?cè)殳浶g(shù)5例。死亡率3.3%。結(jié)論 提高對(duì)老年梗阻性大腸癌臨床特點(diǎn)的認(rèn)識(shí),正確地選擇手術(shù)時(shí)機(jī)和合理的手術(shù)方式能獲得良好的預(yù)后,早期診治大腸癌以減少腸梗阻發(fā)病率。
關(guān)鍵詞:大腸癌;腸梗阻;老年;診斷;治療
大腸癌的早期診斷比較困難,容易漏診,當(dāng)出現(xiàn)梗阻癥狀時(shí)已屬晚期,需要手術(shù)治療的患者在術(shù)前的診斷率低。而對(duì)于老年人出現(xiàn)不全性或完全性梗阻時(shí)又易忽視大腸癌的存在?,F(xiàn)將我院自2009~2013年收治的121例梗阻性大腸癌患者做一簡(jiǎn)要分析,以提高對(duì)梗阻性大腸癌的認(rèn)識(shí)。
1臨床資料
我院自2009~2013年間共收治老年腸梗阻患者208例,其中有121例伴有完全或不全性的腸梗阻。男性73例,女性48例。發(fā)病年齡55~92歲,全部大腸癌患者發(fā)病年齡中位數(shù)為69.8歲。梗阻病程2~8d。發(fā)生梗阻的部位:升結(jié)腸44例,結(jié)腸肝曲3例,回盲部8例,橫結(jié)腸11例,結(jié)腸脾曲4例,降結(jié)腸16例,乙狀結(jié)腸29例,直腸6例。
2結(jié)果
本組病例均經(jīng)手術(shù)治療。其中行根治性手術(shù)48例(39.7%);短路手術(shù)9例(7.4%);單純?cè)殳浶g(shù)8例(6.6%);單純腫瘤切除51例(42.1%);Hartmann手術(shù)3例(2.5%);剖腹探查取活檢2例(1.7%)。Duke's分期:B級(jí)98例,C級(jí)23例。本組死亡4例,死亡率3.3%。
3討論
3.1發(fā)病率 本組資料約占我院同期老年腸梗阻患者的58.2%。隨著社會(huì)老齡人口比例增加以及環(huán)境的污染,為腫瘤的發(fā)生發(fā)展提供了高峰期。20世紀(jì)50~70年代國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)告大腸癌的發(fā)病年齡中位數(shù)在45歲左右[1]。在急性腸梗阻中, 因結(jié)腸癌引起的梗阻占8%~21%[2]。老年人的梗阻是一個(gè)慢性進(jìn)行性加重的過程,初期由于癥狀輕微,造成患者的病程更加隱匿,特別是當(dāng)老年人出現(xiàn)慢性營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、經(jīng)常性腹瀉、大便習(xí)慣的改變或不明原因的腹脹、腹痛等癥狀時(shí)造成的誤診為數(shù)不少。
3.2梗阻發(fā)生的部位梗阻發(fā)生的部位以左半結(jié)腸最多,是由于乙狀結(jié)腸腸內(nèi)容物干燥,腸腔相對(duì)狹小,通過腫瘤引起的狹窄腸段困難,更容易較早地發(fā)生梗阻。但從本組資料分析,大腸癌發(fā)生梗阻以右半結(jié)腸較多,占45.5%。分析原因?yàn)槲以河野虢Y(jié)腸腫瘤多為腫塊型,隨著病程延長(zhǎng),腫塊向腸腔內(nèi)生長(zhǎng),造成腸腔阻塞,引起梗阻。
3.3大腸癌梗阻的特點(diǎn) 腹痛、嘔吐、腹脹、便秘和停止排氣排便是腸梗阻的典型癥狀,大腸癌亦是如此,但其又有本身的特殊性:①嘔吐不明顯:因系低位梗阻,早期無明顯嘔吐癥狀,只有到后期才會(huì)發(fā)生嘔吐。②腹痛不明顯:是由于老年人機(jī)體反應(yīng)力低,對(duì)疼痛的敏感性差。③腹脹明顯:這是許多老年人都具有的癥狀。④完全停止排氣排便較少:往往在此之前有反復(fù)的腹?jié)q、腹瀉、血便、膿血便的表現(xiàn)。⑤X線表現(xiàn)不典型:多表現(xiàn)為腸脹氣,腸管擴(kuò)張。從本組病例看,約75%上的患者都曾有腹脹腹痛的病史,有些伴有程度不同的便秘、便血。
3.4誤診漏診原因分析 梗阻性大腸癌的誤診漏診率較高,其中的原因是多方面的:①大腸癌常見的癥狀為便秘、大便習(xí)慣改變、腹痛、腹瀉、貧血等,這些癥狀與炎性腸病、肛門周圍病變產(chǎn)生的癥狀易混淆,早期腸梗阻的癥狀表現(xiàn)亦不典型,往往延誤診斷。②老年患者常因消化功能紊亂,造成腹痛、腹脹、便秘,平時(shí)未予以重視,造成就醫(yī)晚。③當(dāng)與某些其他腹部疾病的癥狀同時(shí)存在時(shí),只注意了其他腹部疾病的診治而忽視了大腸癌的存在。④很多老年人害怕腸鏡檢查而延誤了診斷。⑤醫(yī)務(wù)人員的原因:沒有詳細(xì)地詢問病史及進(jìn)行必要的檢查,對(duì)老年人出現(xiàn)梗阻的前驅(qū)癥狀未給予足夠的重視而延誤了病情。
3.5 手術(shù)方式的合理選擇 手術(shù)的目的是能完全解除梗阻引起的生理紊亂,又要求對(duì)大腸癌腫進(jìn)行根治性切除。我們主張?jiān)谧裱踩?、?jiǎn)單、有效地解除梗阻的指導(dǎo)思想下盡量切除腫瘤,盡量達(dá)到根治的目的以最大限度的延長(zhǎng)患者的生命及提高患者的生活質(zhì)量。術(shù)后患者的死亡往往是由于老年人本身合并的內(nèi)科疾病以及術(shù)中的污染和由它所造成的術(shù)后腹膜炎。我們體會(huì):①術(shù)中的無菌操作是手術(shù)成功的關(guān)鍵因素之一。術(shù)中要徹底行腸減壓術(shù), 從空腸向遠(yuǎn)側(cè)推擠腸內(nèi)容物, 盡量減壓干凈, 以防止術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)慢,致水分吸收形成干糞塊,影響吻合口愈合。②對(duì)于近遠(yuǎn)端的腸管新鮮有活力,腸管色澤正常,靜脈無淤血,動(dòng)脈最好有活力,切緣有出血的腸管盡量行一期吻合。吻合腸段在保證血供良好的前提下充分游離,保證吻合口不存在張力。保證遠(yuǎn)端通暢,術(shù)后必須擴(kuò)肛,使肛門括約肌完全松馳,確保 \"下要通\"的條件。③術(shù)后有效抗生素的應(yīng)用。④術(shù)后加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持,積極預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。⑤術(shù)后積極治療合并的內(nèi)科疾病。
近年來老年人梗阻性大腸癌發(fā)病率升高,預(yù)后不理想,大腸癌發(fā)病年齡中位數(shù)后移,應(yīng)該引起我們的重視。對(duì)于合并休克和體質(zhì)很差的患者,手術(shù)要力求簡(jiǎn)單,我們采用一期切除腫瘤和(或)造瘺術(shù)。對(duì)于不能切除的腫瘤,采用短路手術(shù),盡量減少單純?cè)殳浶g(shù)的使用。合理術(shù)式的采用,能提高手術(shù)的成功率,減少手術(shù)死亡率。對(duì)于老年人出現(xiàn)的腸梗阻的前驅(qū)癥狀要特別警惕大腸癌的存在。我們認(rèn)為應(yīng)擴(kuò)大大便潛血及肛門指診的檢查。如果大便潛血及肛門指診陽性或雖然陰性但臨床癥狀無法解釋者,應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行鋇灌腸或窺鏡的檢查。
參考文獻(xiàn):
[1]莫善兢,王吉民.大腸癌的流行病、病因?qū)W[J].中華腫瘤雜志'2010'1:95.
[2]曹廣濤.結(jié)腸癌并急性腸梗阻的治療(附119例報(bào)告)[J].河南腫瘤學(xué)雜志'2010'16:124.
編輯/許言