腹腔鏡治療小兒闌尾炎156例臨床體會

摘要：目的 探討小兒闌尾炎腹腔鏡手術(shù)[1]術(shù)式的選擇及相應(yīng)的適應(yīng)癥。方法 應(yīng)用小兒腹腔鏡對156例小兒闌尾炎分別行雙孔法、三孔法及采用帶操作孔道腹腔鏡的臍部單孔法手術(shù)[2]治療。所有病例均行氣管內(nèi)插管麻醉，造成人工氣腹，使用電視腹腔鏡，以內(nèi)凝或電凝及套扎方法完成闌尾切除術(shù)。結(jié)果 無中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)[3]，均在腹腔鏡下完成手術(shù)，術(shù)中出血平均3ml，且多為臍部切口出血。手術(shù)時間20~60min，平均30min。其中腹腔包裹積液1例，臍部切口感染2例，住院時間3~7d，平均5d。隨訪1~24個月，其余病例均恢復(fù)良好。結(jié)論 小兒腹腔鏡治療小兒闌尾炎具有時間短、出血少、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，適合推廣。適當(dāng)選擇腹腔鏡手術(shù)的具體方法可發(fā)揮其優(yōu)勢，取得更好的臨床效果。

關(guān)鍵詞：小兒；闌尾炎；腹腔鏡；闌尾切除術(shù)；適應(yīng)證

Laparoscopic Treatment of Pediatric Appendicitis 156 Cases of Clinical Experience

YANG Wei，JIN Dan

(Fushun City Mining Bureau General Hospital，F(xiàn)ushun 113008，Liaoning ，China)

Abstract：ObjectiveTo explore pediatric appendicitis laparoscopic surgery ［1］， the selection of operative.MethodsPediatric laparoscopic method application in 156 cases of pediatric appendicitis were separately double hole method， three hole method and used for channel operation laparoscopic surgery the bellybutton puckering method ［2］. All cases were performed tracheal intubation anesthesia， artificial pneumoperitoneum， using television laparoscopic coagulation or within electric coagulation and complete appendectomy TaoZa method. Results No transfer laparotomy were completed in laparoscopic surgery［3］， intraoperative bleeding average 3 ml， and navel incision bleeding. Operation time of 20 ~ 60 minutes， 30 minutes on average. Including abdominal package effusion， navel incision infection in 2 cases， hospitalization time 3 ~ 7 days， 5 days on average. Were followed up for 1 ~ 24 months， the remaining cases were recovered well. ConclusionPediatric laparoscopic treatment of pediatric appendicitis has shorter time， less bleeding， small trauma， fewer complications， faster postoperative recovery， etc， suitable for promotion. Choose appropriate methods to laparoscopic surgery can exert its advantages， achieve better clinical effect.

Key words：Children; Appendicitis; Laparoscope; Appendectomy; Indications

2011年1月～2012年12月，我院選擇性地對156例小兒闌尾炎行腹腔鏡闌尾切除術(shù)，效果滿意，總結(jié)如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組156例中男88例，女68例，年齡3～14歲，平均10歲。急性單純性闌尾炎60例，早期急性化膿性闌尾炎48例，壞疽穿孔性闌尾炎并發(fā)泛發(fā)腹膜炎31例，慢性闌尾炎17例。術(shù)中發(fā)現(xiàn)3例并存右鞘狀突未閉，1例右側(cè)卵巢處有一囊腫。均采用氣管插管全麻。

1.2應(yīng)用設(shè)備德國STORZ 10mm腹腔鏡及全套設(shè)備和器械。

1.3方法術(shù)前常規(guī)應(yīng)用抗生素，排空膀胱，不留置胃管及尿管，選擇氣管插管全麻。沿臍內(nèi)下方縱行切開皮膚及皮下約0.5CM，正中腹白線入腹腔。取頭低左側(cè)位各10°~15°，置入10mm Trocar，建立CO2氣腹，壓力維持在10~12mmHg，單孔腹腔鏡進入腹腔，進行探查，沿結(jié)腸帶找到闌尾，如為單純闌尾炎，則抓鉗抓住闌尾尖端，拔出腹腔鏡，緩慢退出抓鉗，以系膜為中心，弧形將闌尾提出，同時向回盲部方向牽拉臍部切口，紗布包裹闌尾，逐段提出分束縫扎、切斷系膜，逐漸將闌尾提出腹腔外，體外切除闌尾，將殘端還納入右下腹腔，再次置入腹腔鏡和無損傷抓鉗，在無張力狀態(tài)下檢查闌尾殘端和系膜有無出血，整形縫合臍部切口。如為化膿性闌尾炎或者闌尾系膜較短，則于左髂前上棘與臍連線中外1/3處置入5mm Trocar，再行置入一把抓鉗，輔助單孔鏡抓鉗行\(zhòng)"闌尾系膜凝切撕脫法\"處理闌尾系膜，雙重套扎闌尾系膜，切除闌尾，將闌尾用標(biāo)本袋盛裝后于臍部切口取出。如為壞疽穿孔性闌尾炎，需要分離闌尾于周邊粘連或沖洗腹腔留置引流，則在2孔法的基礎(chǔ)上于恥骨聯(lián)合上2cnm處再置入5mm Trocar，置入第三把抓鉗，完全于腹腔鏡下結(jié)扎或者電凝闌尾系膜，雙重套扎闌尾根部，切除闌尾，將闌尾用標(biāo)本袋盛裝后自臍部切口取出。同時0.9%生理鹽水沖洗腹腔，探查肝下、盆腔、左側(cè)腹腔，徹底清理炎癥積液及闌尾腔外漏內(nèi)容物，并于恥骨聯(lián)合上Trocar留置18號引流管。所有切口消毒后用\"康哌特生物膠\"予以粘合。

2結(jié)果

本組156例，手術(shù)時間35～90min，平均50min。1例右側(cè)卵巢囊腫同時行腔鏡下囊腫切除術(shù)，3例右鞘狀突未閉患兒家屬不同意手術(shù)處理，故未作處置，術(shù)后肛門排氣時間5～32h，平均16h。術(shù)后未使用鎮(zhèn)痛劑。住院時間4～6d，平均5d，腹腔感染包裹積液1例，經(jīng)過二次抗炎理療保守治療好轉(zhuǎn)。臍部切口2例液化，經(jīng)長期換藥自行愈合。其余患兒切口Ⅰ期愈合。其中120例隨訪1～24個月，無粘連性腹痛及臍疝，腹部切口瘢痕不明顯，滿意度高。

3討論

闌尾切除術(shù)是小兒腹部外科最常見的手術(shù)之一，嚴格意義上講，也是剖腹探查術(shù)，一方面探查腹腔明確診斷，另一方面完成病變闌尾的切除。傳統(tǒng)的剖腹闌尾切除術(shù)為右下腹5～7cm手術(shù)切口，手術(shù)效果確切，但無法回避小操作而大切口帶來的腹壁損傷相對大，切口并發(fā)癥多，腸功能恢復(fù)慢，腸粘連梗阻比例高的缺陷。隨著外科微創(chuàng)理念的興起，小切口闌尾切除術(shù)開始受到青睞，切口的減小使闌尾的尋找及提出成為難點，更無法對腹腔進行全面探查。相比而言腹腔鏡闌尾切除術(shù)，除具有腹壁損傷小外，主要具有視野開闊、尋找闌尾相對容易、適應(yīng)證廣，同時診治有機地結(jié)合起來，可同時處理并存外科疾病的特點，達到開腹闌尾切除術(shù)相同的治療目的而較少并發(fā)癥，但因手術(shù)費用增加，腔內(nèi)操作耗時長，同時小兒順應(yīng)性低，麻醉風(fēng)險高，腹腔鏡闌尾切除術(shù)應(yīng)用受到一定的限制。如何簡潔有效的處理闌尾系膜及根部，發(fā)揮腹腔鏡具有探查效果及對腸管的優(yōu)勢，兩者長處良好地整合于一種術(shù)式中而避其短，近年來不少外科醫(yī)師在這方面作了大膽嘗試。現(xiàn)將我們工作所得總結(jié)。

3.1單孔法治療闌尾炎我們在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，小兒腹壁薄，伸展性大，回盲部位置高且較游離，很容易將闌尾提出腹腔外，并且臍部相對較大，又是腹壁最簿弱之處，使傳統(tǒng)的右下腹切口轉(zhuǎn)移至臍部成為可能。我們前36例病例均選擇單純性闌尾炎且屬于瘦長型體質(zhì)，腹壁皮下脂肪薄的患兒行\(zhòng)"臍部單孔法輔助性腹腔鏡小兒闌尾切除術(shù)\"。

本術(shù)式優(yōu)點:①用拉鉤向病灶闌尾方向提起切口腹壁，利用腹壁的良好伸展性，縮短了闌尾提出臍部切口外的距離，減低了闌尾及系膜的張力，手術(shù)難度降低，提高了手術(shù)安全性；②沒有復(fù)雜的腹腔內(nèi)操作，不需要特殊訓(xùn)練，手術(shù)時間明顯縮短，胃腸道干擾小，腸功能恢復(fù)快，不使用昂貴的一次性耗材，不遺留金屬異物，降低了治療成本；③闌尾切除在腹腔外，減輕了腹腔污染的機會；④集探查與操作于一孔，可一孔多用，同時處理美克爾憩室等并存外科疾?。虎菀坏┨讲椴贿m宜行本術(shù)式，可改行二孔法或三孔法腹腔鏡闌尾切除術(shù)，不影響手術(shù)進程及質(zhì)量，即可作為二孔法或三孔法腹腔鏡闌尾切除術(shù)的前期準(zhǔn)備步驟，為患兒選擇個體化理想手術(shù)方案；⑥利用臍部的環(huán)形皺襞作切口，術(shù)后腹部無可見切口瘢痕，集微創(chuàng)與美觀于一體。

本術(shù)式適宜證及禁忌證：適宜于慢性闌尾炎、急性單純性闌尾炎、早期化膿性闌尾炎。凡是影響闌尾完整地從臍部切口提出、腹腔內(nèi)病灶處理不徹底及存在切口感染高危因素的病例均為禁忌。

手術(shù)注意事項：①牽拉闌尾適度，切勿將禁忌病例濫用于本術(shù)式；②Ⅱ類切口注意保護，術(shù)畢給予碘伏擦拭；③系膜宜分束縫扎，防止?fàn)坷撀?；④闌尾切除后，殘端回納腹腔，常規(guī)自然解剖位下確認無出血及副損傷。

3.2雙孔法治療闌尾炎對于患兒比較肥胖，腹壁皮下脂肪比較厚的患兒，或者考慮闌尾已發(fā)展至化膿性闌尾炎，闌尾與周圍組織有一定的粘連，或者探查時發(fā)現(xiàn)闌尾系膜比較短小的患兒，考慮單孔法無法將闌尾提出的情況，我們總結(jié)一般采用左下腹另置Trocar的2孔法手術(shù)，于腹腔內(nèi)抓鉗幫助下電鉤行\(zhòng)"闌尾系膜撕脫法\"處理闌尾系膜，闌尾自臍部切口提出，其余處理同前。此方法避免了術(shù)中開腹的尷尬處境，同時用比較小的代價完整地處理了闌尾。

本術(shù)式優(yōu)點：①避免了術(shù)中開腹的尷尬處境；②腹腔內(nèi)沒有特殊炎癥及其他疾病，避免了開第三個Trocar的損傷；③闌尾系膜電鉤或者超聲刀止血效果確切；④闌尾切除在腹腔外，減輕了腹腔污染的機會。

本術(shù)式適宜證及禁忌證：適宜于慢性闌尾炎、急性單純性闌尾炎。本方法因其適應(yīng)范圍比較狹小，目前已經(jīng)很少采用。

手術(shù)注意事項：因為闌尾系膜沒有結(jié)扎，單純電凝止血，所以需要嚴格注意系膜出血的問題。

3.3三孔法治療闌尾炎如為壞疽穿孔性闌尾炎，或者闌尾與周圍組織粘連緊密，或者腹腔內(nèi)污染比較嚴重的患兒。單孔法無法操作，，并且闌尾已壞疽穿孔，可能污染腹壁切口的病例，我們都采用三孔法完全于腹腔內(nèi)進行系膜及闌尾的結(jié)扎、切除等操作，同時可以清洗腹腔，置腹腔引流。

本術(shù)式優(yōu)點：①三個操作孔一共不超過2cm，避免了剖腹探查的大切口；②腹腔內(nèi)探查全面、細致。整個腹腔都可以進行處理，避免減少了術(shù)后腸粘連、腹盆腔包裹積液的風(fēng)險；③闌尾及系膜處理徹底；④刀口污染幾率低；⑤任何種類的闌尾都可以于鏡下完成操作。

3.4常見并發(fā)癥小兒闌尾炎腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥[4]主要有5種，各種并發(fā)癥分別約占其總數(shù)的1.0%～2.0%。只要對其處理及時得當(dāng)，均能使手術(shù)順利進行或痊愈。①出血：一旦發(fā)生闌尾動脈出血，首先用干紗條壓住出血部位。將血吸干凈后，移開紗條，立即夾住出血點，再次內(nèi)凝止血。如果內(nèi)凝有損傷腸管的風(fēng)險，可行套扎止血;②腹腔感染：為避免闌尾內(nèi)容物溢入腹腔，應(yīng)在切除闌尾之前距根部6~8mm處內(nèi)凝，使闌尾腔關(guān)閉；結(jié)扎闌尾時在根部套扎三圈，在其二三重套扎線之間剪斷闌尾;③穿刺孔感染：這種感染多為臍部切口。原因是取出闌尾時病原菌污染穿刺孔所致。為預(yù)防這種現(xiàn)象的發(fā)生，取出闌尾后，可用硝基咪唑類藥物反復(fù)沖洗闌尾通過的Trocar內(nèi)外;④穿刺孔疝：這種疝多發(fā)生于臍部，通常為網(wǎng)膜疝。因此，緩緩解除氣腹是避免發(fā)生網(wǎng)膜疝的關(guān)鍵之一[5]。如發(fā)生穿刺孔疝，多能術(shù)終發(fā)現(xiàn)，經(jīng)反復(fù)提拉腹壁，即能使疝出的網(wǎng)膜還納;⑤皮下及網(wǎng)膜氣腫：小兒腹壁薄，腹肌力弱，所以穿刺后可能發(fā)生皮下氣腫，此種情況多數(shù)即刻發(fā)現(xiàn)，所以術(shù)后都能自行吸收。

總之，腹腔鏡小兒闌尾切除術(shù)的并發(fā)癥有的是各年齡階段所共有的，有的則明顯與小兒解剖生理特點相關(guān)，重要的一點是施術(shù)者要掌握闌尾各種各樣的變化，要有處理腹腔鏡手術(shù)各種異常情況的能力。只要認真操作，不斷總結(jié)，就可將手術(shù)對患兒造成的創(chuàng)傷減小到最低程度，并使其優(yōu)越性得到更充分的體現(xiàn)。

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