經(jīng)皮射頻熱凝消融術(shù)聯(lián)合臭氧治療椎間盤源性腰痛56例臨床觀察

下腰痛是目前最困惑人類的常見病之一，臨床研究表明椎間盤源性下腰痛占慢性下腰痛的39%，它是慢性下腰痛的主要類型。由椎間盤內(nèi)部結(jié)構(gòu)紊亂退變引起的腰痛被稱為椎間盤性腰痛。雖然經(jīng)過３０年的探索和研究，人們對本病的認識水平不斷提高，診斷和治療手段也逐漸增多，但是在最優(yōu)方案選擇上，仍然存在爭議[1]。經(jīng)皮射頻熱凝消融術(shù)聯(lián)合臭氧治療椎間盤源性腰痛是一種臨床廣為采用的微創(chuàng)治療方法，我院骨科于２０11年5月~２０１3年１0月對５6例經(jīng)保守治療６個月無效的椎間盤源性腰痛患者采用該療法，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 56 例均為本院2011年5月~2013年10月住院治療病例，其中男21例，女35例，年齡36~65歲，平均46歲。病程8個月~10年。臨床癥狀：腰痛伴一側(cè)或雙側(cè)下肢放射痛32例，單純腰痛11例，間歇性跋行8例。所有病例均經(jīng)CT或MRI檢查確診。病變節(jié)段L4/5 28例、L5S1 23例，術(shù)前行常規(guī)檢查、腰椎正側(cè)位片、胸片及盆平片。

1.2方法 患者俯臥于檢查床，常規(guī)監(jiān)測血壓、心電圖及脈搏氧正常，腹下墊一薄枕，患側(cè)臀部連接負極板。本組全部采用G型臂引導定位。取椎旁9~12 cm為L4/5間盤的穿刺點，取椎旁7~10 cm和（或）0.7~1.2 cm(距離以測量患者責任椎間盤棘突至小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣為準) 為L5S1間盤穿刺點。常規(guī)消毒鋪巾，1%利多卡因作穿刺通道麻醉。均用北京北琪醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)的無菌射頻套管針經(jīng)定位標記點及角度緩慢進針，穿刺針進入椎間盤有\(zhòng)" 脫空\" 感后G型臂確定穿刺針尖位置位于突出椎間盤靶點內(nèi)，撥出穿刺針芯，將匹配的電極置入穿刺套管針內(nèi)，接好導線。嚴格按照北京北琪公司生產(chǎn)的射頻儀的操作規(guī)程開機操作，測定生物阻抗值150~250，感覺和運動神經(jīng)電刺激（50 Hz和2H 0.1~2.0 v）無異常反應(yīng)后進行熱凝治療，依次從60℃、70℃ 及80℃分別熱凝60 s，90℃及95℃分別熱凝120 s，在熱凝過程中嚴密觀察患者并與其交流是否有不適感覺。熱凝結(jié)束后按操作規(guī)程撤出射頻電極并關(guān)機。用60%臭氧4~8 mL進行盤內(nèi)注射，用30%臭氧5 mL進行盤外注射，觀察推注臭氧時受到阻力的大小及患者在推注臭氧時的反應(yīng)，切忌粗暴操作。注射完畢后拔針，穿刺點酒精擦拭并敷無菌敷料。術(shù)后常規(guī)使用抗生素、甘露醇250 mL十地塞米松5 mg共持續(xù)3 d?；颊咝g(shù)后平臥硬板床24 h后，佩戴腰圍適當在病房內(nèi)活動，3個月內(nèi)禁止負重并加強腰背肌鍛煉。

2結(jié)果

56例患者均通過電話進行隨訪， 隨訪時間為3～12個月。療效評價依據(jù)Macneb 腰腿痛手術(shù)評價標準進行。很好：疼痛消失，不影響活動；好：間或有腰腿痛，對工作娛樂有影響；輕度好轉(zhuǎn)：間歇腰腿疼痛，明顯影響工作和娛樂；差：疼痛無改善，需手術(shù)治療。通過3～12個月的隨訪，很好41例；好10例；輕度好轉(zhuǎn)3例；差2例。結(jié)果總有效率為96.43%.

3討論

椎間盤源性腰痛是指椎間盤內(nèi)自身結(jié)構(gòu)的退變刺激椎間盤內(nèi)疼痛感受器而引起的下腰痛，其疼痛特點有別于神經(jīng)機械壓迫所致的疼痛，其疼痛機制主要包括力學機制和化學機制，Crock HV[2]認為，腰椎間盤髓核變性導致纖維環(huán)應(yīng)力分布失衡和內(nèi)層纖維環(huán)斷裂是腰椎間盤源性疼痛的病理學基礎(chǔ)。纖維環(huán)破裂后出現(xiàn)組織損傷后正常的修復過程，血管肉芽組織試圖愈合傷口，但因椎間盤缺乏血供和始終處于應(yīng)力狀態(tài)，難以愈合，另外，髓核組織的抗原特性，損傷后激發(fā)局部免疫介質(zhì)的炎癥反應(yīng)[3]，微創(chuàng)治療是現(xiàn)代脊柱外科發(fā)展的方向，其優(yōu)點是損傷小、安全性高、療效好、費用低。射頻控溫熱凝是通過對椎間盤內(nèi)髓核直接減壓、熱療、消融。靶點射頻熱凝術(shù)的原理是通過磁場發(fā)射出高頻率射頻電流，射頻電流通過產(chǎn)熱造成組織變性，當溫度>45℃ 持續(xù)90 s射頻電流可引起神經(jīng)傳導阻滯，治療慢性疼痛，并使纖維環(huán)和髓核內(nèi)的膠原蛋白變性、收縮，體積變小，達到減壓的效果; 同時，還能毀損電極周圍的竇椎神經(jīng)末梢，直接緩解間盤源性疼痛。臭氧具有極強的氧化能力，注人椎間盤后能迅速氧化髓核內(nèi)的蛋白多糖，髓核滲透壓降低，從而導致水分丟失，髓核干涸萎縮，體積縮小，椎間盤內(nèi)壓力降低，另外，臭氧還可以消除炎癥反應(yīng)以及改善局部組織微循環(huán)的作用本組56例病例全部是在完成射頻熱凝后在盤內(nèi)注射60%的臭氧，目的是使髓核組織消融，最后在盤外注射30%臭氧，即可達到椎管內(nèi)硬膜外及神經(jīng)根等部位的炎癥消除和循環(huán)改善的作用。臨床我們有幾點體會:

3.1適應(yīng)證的選擇 臨床工作中我們遇到的椎間盤源性腰痛患者癥狀、體征輕重不一，正確掌握適應(yīng)證是治療成功的先決條件。椎間隙高度、突出的髓核是否游離直接關(guān)系到治療效果 。本組所有例病例椎間盤高度均>75°，其中12例顯示椎間盤脫出，但未見明顯髓核游離，在治療過程中向盤內(nèi)注射臭氧時感覺有不同程度的壓力，患者明顯感覺腰部有酸痛癥狀。根據(jù)在臨床工作中的經(jīng)驗及術(shù)后隨訪，宜遵循以下原則：①CT或MR檢查顯示椎間盤突出，無明顯髓核游離者；②椎間盤高度≥75°；③腰椎正側(cè)位片顯示無明顯骨橋形成；④突出椎間盤不超過椎管面積的1/2；⑤無明顯骨性椎管狹窄者。

3.2穿刺點的選擇 穿刺點的選擇直接關(guān)系到穿刺針尖能否穿刺到椎間盤突出靶點，術(shù)前應(yīng)反復測量穿刺點位置、旁開距離及旁開角度。將突出椎間盤位于1區(qū)、2區(qū)的選擇從椎板內(nèi)側(cè)緣人路，而突出椎間盤位于3區(qū)、4區(qū)的選擇從安全三角人路，對于部分突出過大者可考慮聯(lián)合人路方式。對于部分骼骨位置過高患者，可采取\" 彎針\" 技術(shù)，以提高穿刺成功率。椎間盤突出癥患者大部分影像表現(xiàn)及臨床癥狀相一致，采取患側(cè)進針原則。依據(jù)經(jīng)驗采取從突出側(cè)進針。射頻控溫熱凝是通過對椎間盤內(nèi)髓核直接減壓、熱療、消融、毀損使病灶出現(xiàn)變性、凝固、毀損、加速水分喪失而萎縮，同時對破損的纖維環(huán)有修復作用，從而起到滿意的療效，其治療方法對脊柱的穩(wěn)定性沒有任何影響。

參考文獻：

[１]郭鈞，陳仲強，郭昭慶，等．椎間盤源性腰痛的診斷與治療[Ｊ]．中華骨科雜志，２００７，２７（３）:１５７－１７１．

[2]Crock HV.Inernal disc disruption:A chanllenge to disc pro -plase fiftyyears on[J].Spine，1986，11:650-653.

[3]Penninqton JB，Mccarron RF，Laros GS.Identification of IgG in the canineintervertebral disc[J].Spine，1997，22:2342-2350.

編輯/張燕