老年患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)255例臨床分析

（貴州省貴陽市解放軍44醫(yī)院肝膽外科，貴州貴陽550009）

摘要：目的 評價腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療老年膽石癥患者的療效及安全性。方法 回顧我院2012年~2013年255例老年膽石癥患者腹腔鏡膽囊切除手術(shù)治療情況，術(shù)前認真檢查評估其重要臟器功能，積極處理并存疾病，術(shù)后觀察恢復(fù)情況，同時處理并存疾病，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果 255例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)平均時間32.7min，患者術(shù)后平均住院時間6.2d。結(jié)論 腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療老年膽石癥患者療效確切、安全可靠。

關(guān)鍵詞：老年患者；膽石癥；腹腔鏡膽囊切除術(shù)

隨著社會的進步，人民生活水平的不斷提高，人口老齡化的現(xiàn)象也日益明顯，而在老年人群中，膽石癥的發(fā)病率也在逐年增加，在這一群人中，又有相當(dāng)一部分人合并心血管等方面的疾病，我院自2012年2月~2013年8月共進行腹腔鏡膽囊切除術(shù)659例，其中老年膽石癥患者（年齡>60歲）255例，占38.69%，作者回顧行總結(jié)患者術(shù)前、術(shù)后的病情及治療情況，報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組255例中，男性89例，女性166例，男：女=1:1.87，年齡60~88歲，平均67.46歲，病程1w~20年，平均3.46年，全組病例均有不同程度上腹或右上腹疼痛，78.52%伴肩背部放射痛，均無黃疸病史，術(shù)前經(jīng)B超明確診斷，其中，膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎182例，占71.37%，伴膽囊萎縮25例，占9.80%，伴急性膽囊炎48例，占18.82%。

1.2并存病合并冠心病63例，占24.71%，既往無心血管疾病但心電圖有異常改變（竇速、竇緩、房室傳導(dǎo)阻滯、ST段下降或延長、房性或室性早搏等）59例。占23.14%，高血壓病24例，占9.41%，慢支炎、肺心病16例，占6.27%，糖尿病23例，占9.02%，同時合并兩種或兩種以上疾病17例，占6.67%。

1.3結(jié)果本組255例均治愈，其中腹腔鏡227例，中轉(zhuǎn)開腹28例，均無膽漏、膽管損傷、出血及臨近臟器損傷，術(shù)后當(dāng)天予小劑量鎮(zhèn)痛185例，術(shù)后第2d多數(shù)患者下床活動，進流質(zhì)飲食，術(shù)后住院4~13d，平均6.2d。

2討論

2.1老年膽石癥患者的特點老年膽石癥患者具有病程較長，反復(fù)發(fā)作，合并疾病多等特點[1]，許多患者很早經(jīng)B超檢查確診，但由于顧慮多，對手術(shù)存在懼怕心理，未能及時手術(shù)治療；老年患者各個臟器儲備能力及免疫功能下降，尤其是合并癥多，更增加了手術(shù)風(fēng)險，傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多、疼痛明顯、術(shù)后恢復(fù)慢，這的確讓老年患者望而卻步；而腹腔鏡手術(shù)有著創(chuàng)傷小、出血少、痛苦輕、術(shù)后恢復(fù)快等特點，老年患者更能接受該手術(shù)，現(xiàn)在腹腔鏡手術(shù)也越來越受到患者青睞。

2.2圍手術(shù)處理老年患者各個臟器儲備能力均有不同程度的下降，對于麻醉及手術(shù)耐受差，術(shù)中及術(shù)后存在較大風(fēng)險，尤其合并心血管疾病患者[2]，我們的體會是對于冠心病患者（6個月內(nèi)無心肌梗塞）及心電圖存在低電壓、軸心偏向、QRS低平，PR間期延長，QT間期延長，右束支傳導(dǎo)阻滯，房性早搏等，均常規(guī)予活血化瘀及營養(yǎng)心肌治療（常用藥物有復(fù)方丹參片及注射液；鹽酸川穹嗪注射液；二磷酸果糖注射液；心肌激化液；鉀鎂合劑等）治療5~7d，合并高血壓患者均運用鈣通道阻滯劑或合并血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑，正規(guī)治療1w以上，術(shù)前血壓控制在120~150/70~90mmHg。

2.3二氧化碳氣腹對呼吸循環(huán)系統(tǒng)的影響： 《黃志強膽道外科學(xué)》中關(guān)于腹腔鏡膽囊手術(shù)中氣腹壓應(yīng)維持在12~15mmHg，而對于老年患者，我們治療體會是：氣腹壓不宜過高，一般最好不超過11mmHg，并盡量減少腹腔內(nèi)干擾，縮短手術(shù)時間，如果手術(shù)時間過長，CO2經(jīng)腹膜吸收后可引起高碳酸血癥，而酸血癥可抑制重要臟器功能，高氣腹壓可引起膈肌上抬，潮氣量減低，同時靜脈回流系統(tǒng)受壓，心輸出量減少[3]。故而，合適的CO2氣腹及嚴密的術(shù)中監(jiān)護對手術(shù)實施至關(guān)重要。

2.4麻醉方式的選擇腹腔鏡膽囊切除一般采用全麻和硬膜外麻醉二種麻醉方式，我們治療體會是，盡量采用硬膜外麻醉：①可減少術(shù)后呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生；②術(shù)后可獲得較長的鎮(zhèn)痛期[4]，再次該麻醉方式減少患者費用。而對于較肥胖，合并癥多，膽囊炎癥較重患者可考慮全麻，本組首選硬膜外麻醉213例，其中因麻醉效果不佳改為全麻19例，首選全麻42例，均順利完成手術(shù)，臨床觀察發(fā)現(xiàn)，全麻患者術(shù)后均有不同程度的呼吸道并發(fā)癥。

2.5中轉(zhuǎn)開腹由于老年膽石癥患者多數(shù)病程較長，膽囊周圍炎癥粘連及膽囊萎縮多數(shù)較重，本組中膽囊萎縮，calot三角不清中轉(zhuǎn)開腹28例，占10.98，故而，對于發(fā)病時間較長，癥狀較重，膽囊萎縮患者應(yīng)做好中轉(zhuǎn)開腹準(zhǔn)備。

2.6術(shù)中注意事項①盡量避免高氣腹壓；②術(shù)中盡量減少干擾，縮短手術(shù)時間，腹腔鏡手術(shù)比傳統(tǒng)手術(shù)平均節(jié)約1~2h；③術(shù)中注意供氧，手術(shù)結(jié)束，盡量排盡腹腔CO2氣體，減少CO2的吸收；④術(shù)中嚴密監(jiān)護，必要是進行血氣及中心靜脈壓的監(jiān)測；⑤術(shù)前有合并疾病的，術(shù)后繼續(xù)予治療與嚴密觀察。

總之，我們認為，盡管老年患者尤其是合并有心血管疾病患者腹腔鏡手術(shù)風(fēng)險較大，但只要我們做好圍手術(shù)期及術(shù)中后處理，具備熟練的腹腔鏡膽囊切除術(shù)技術(shù)，必要是中轉(zhuǎn)開腹，腹腔鏡膽囊切除術(shù)仍是老年膽石癥患者的首選術(shù)式。

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