截癱患者術(shù)后并發(fā)褥瘡的原因分析及護(hù)理對(duì)策

截癱是由于脊髓病變或外傷而引起的脊髓損傷或受壓所引發(fā)的病癥。褥瘡是截癱患者常見(jiàn)的合并癥之一。脊椎損傷后常伴有知覺(jué)障礙、肌肉血管萎縮、皮膚活性下降及彈性減少，皮膚和骨骼之間的自然緩沖作用減弱，對(duì)壓力的敏感性降低，極易引起皮膚損傷，導(dǎo)致褥瘡發(fā)生[1]，如不積極治療和加強(qiáng)護(hù)理，會(huì)給患者帶來(lái)極大的痛苦，甚至發(fā)生敗血癥而導(dǎo)致死亡。

1臨床資料

20例患者，男13例，女7例，年齡22~73歲。均創(chuàng)傷后導(dǎo)致不同程度癱瘓，術(shù)前沒(méi)有并發(fā)感染，無(wú)褥瘡存在，未患皮膚疾病。體質(zhì)指數(shù)均在正常范圍之內(nèi)（18.4~24）。

2褥瘡產(chǎn)生的原因分析

2.1外因

2.1.1垂直壓力 Yarkony[2]認(rèn)為，引起壓瘡的原因是：壓力、剪切力、磨擦力及潮濕，且以壓力為主。壓力是受力面上所隨的垂直作用力。高壓形成的潰瘍比低壓快，當(dāng)壓力超過(guò)毛細(xì)血管平均壓時(shí)，會(huì)使皮膚及皮下組織血液供給減少或停止，使局部缺血缺氧發(fā)生組織壞死[3]。Melenna 等學(xué)者使用體積描記器測(cè)得毛細(xì)血管壓力為2.1~4.3 KPa，如壓力超過(guò)此限值，即可阻斷毛細(xì)血管對(duì)組織的灌注，會(huì)使皮膚血流停頓，由于淋巴滯留蓄積，厭氧代謝廢物易促使組織變性導(dǎo)致組織缺血壞死[4]。

2.1.2摩擦力 摩擦力是機(jī)械力作用于上皮組織，主要來(lái)自皮膚與衣、褲或床單表面逆行的阻力摩擦。能去除外層的保護(hù)性角化皮膚，增加皮膚對(duì)褥瘡的敏感性。床鋪皺褶不平、渣屑或搬動(dòng)時(shí)拖、拽、扯、拉患者均產(chǎn)生較大摩擦力。另外，其可使局部皮膚升溫，溫度升高1℃，能加快組織代謝并增加10%的耗氧量，增加了褥瘡的易發(fā)性[5]。

2.1.3剪切力 剪切力是兩物體相鄰表面間滑行時(shí)所產(chǎn)生的進(jìn)行性相對(duì)移位而引起，與體位關(guān)系甚為密切。如仰臥時(shí)，床頭抬高、斜坐時(shí)或坐輪椅者身體后傾時(shí)骶部所受剪切力加大。剪切力作用于深層，引起組織的相對(duì)位移，能切斷較大區(qū)域的小血管供應(yīng)，導(dǎo)致組織氧張力下降，因此它比垂直方向的壓力更具危害。1955 年由Guttmann 首次提出的30°側(cè)傾斜體位，能較好地分散壓力，可減低褥瘡發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。不少患者在臀溝上的瘡口，就是因?yàn)榉頃r(shí)，家屬用力牽動(dòng)臀部皮膚，造成骶尾部皮膚受到過(guò)度剪切力而引起的。

2.1.4局部皮膚的溫度、濕度 體溫高時(shí)，為了冷卻體表而過(guò)度出汗，周圍皮膚溫度增加，皮膚在床單上浸漬和摩擦的可能性增大；相反，體溫過(guò)低時(shí)，機(jī)體外周血液循環(huán)降低，由于受壓或血液供應(yīng)減少，易形成褥瘡。皮膚浸潤(rùn)過(guò)度時(shí)，組織變得松軟而脆弱。大便失禁時(shí)由于有更多的細(xì)菌及毒素，比尿失禁更危險(xiǎn)，這種污染物浸漬誘發(fā)感染使病情更趨惡化[6]。

2.2內(nèi)因

2.2.1營(yíng)養(yǎng)狀況 患者損傷后，消耗增加，而攝入不足，出現(xiàn)負(fù)氮平衡，皮下脂肪減少，肌肉萎縮，受壓處缺乏肌肉和脂肪保護(hù)，易出現(xiàn)褥瘡，或者使原有褥瘡發(fā)生細(xì)菌感染而加重。

2.2.2年齡 老年人消化機(jī)能減弱， 胃腸功能常發(fā)生紊亂，加上老年人牙齒松動(dòng)， 味覺(jué)下降， 致使飲食減少，全身營(yíng)養(yǎng)障礙、負(fù)氮平衡、皮膚干燥、彈性差、感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)障礙、血液循環(huán)差、消瘦等都易發(fā)生褥瘡。

2.3護(hù)理不當(dāng) 除上述諸多因素外護(hù)理人員、患者及家屬對(duì)發(fā)生褥瘡危險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí)不足且由其導(dǎo)致的護(hù)理不到位是褥瘡預(yù)防的主要障礙。

3護(hù)理對(duì)策

3.1心理護(hù)理 由于病情來(lái)的突然，截癱患者常表現(xiàn)為不能正確對(duì)待疾病，情緒憤怒、低落，不愿與人交談，有強(qiáng)烈的自卑感，甚至拒絕治療和進(jìn)食，并常伴有自殺傾向。對(duì)此我們針對(duì)不同年齡、文化程度和病情，采取適當(dāng)?shù)男睦碜o(hù)理。安慰和鼓勵(lì)患者，主動(dòng)配合治療和護(hù)理。

3.2避免局部組織長(zhǎng)期受壓 ①定時(shí)翻身、叩背，變換體位。一般 翻身1 次/2 h，必要時(shí)翻身1次/30 min，建立床頭翻身記錄卡，并建立完善的交接班制度。翻身時(shí)指導(dǎo)護(hù)理員將患者輕輕抬起移動(dòng)翻轉(zhuǎn)，翻身時(shí)應(yīng)避免拖、拉、推等動(dòng)作，防止擦傷皮膚。②保護(hù)骨隆突處和支持身體空隙處。使用海綿墊褥、氣墊褥、水褥等或用軟枕墊在身體的空隙處，使支撐體重的面積加大，降低骨突處皮膚所受的壓強(qiáng)。坐輪椅時(shí)，使用氣墊或水墊，避免骨突處直接受壓，累計(jì)坐輪椅時(shí)間不得>6 h/d。

3.3皮膚護(hù)理 保持患者皮膚和床單的清潔、干燥、平整是預(yù)防壓瘡的重要措施。清潔皮膚時(shí)避免使用肥皂或含乙醇的清潔用品，以免引起皮膚干燥或使皮膚殘留堿性殘余物[7]。大小便污染時(shí)，應(yīng)及時(shí)擦洗，及時(shí)更換床單及衣服。護(hù)理員抱患者上下床或上下輪椅時(shí)動(dòng)作要輕柔，避免擦傷皮膚。

3.4飲食護(hù)理 應(yīng)強(qiáng)化飲食護(hù)理，自覺(jué)遵守飲食規(guī)定，預(yù)防便秘。傷后早期，胃腸道功能紊亂，應(yīng)由靜脈補(bǔ)充蛋白質(zhì)，糾正負(fù)氮平衡。受傷后8～10 d，身體和心理狀態(tài)已逐步適應(yīng)，食欲開始上升，此階段護(hù)理重點(diǎn)是，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，調(diào)理飲食，鼓勵(lì)患者進(jìn)高蛋白、高熱量、高維生素類飲食以增加體重，增強(qiáng)全身抵抗力。飲食要定量，粗纖維食物可刺激腸蠕動(dòng)，有助于排便，多飲水可防止大便干燥。

3.5功能鍛煉 由于患者截癱平面以下軀體運(yùn)動(dòng)功能喪失， 易發(fā)生肌肉萎縮， 關(guān)節(jié)強(qiáng)直或屈曲攣縮、足下垂等， 要經(jīng)常進(jìn)行肢體功能鍛煉，以主動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)為輔。保持癱瘓的肌肉、關(guān)節(jié)活動(dòng)， 使軟組織不萎縮， 關(guān)節(jié)不僵硬， 促進(jìn)血液循環(huán)， 預(yù)防肺部及泌尿系的并發(fā)癥， 并增強(qiáng)患者的信心及熱愛(ài)生活的積極情緒。

3.5.1急性期功能鍛煉 患者脊髓損傷后即可發(fā)生血管功能喪失， 使皮膚組織對(duì)壓力的耐受能力降低，極易發(fā)生褥瘡。指導(dǎo)患者仰臥， 雙上肢有神經(jīng)支配的患者可用雙手抓握床頭， 用力帶動(dòng)胸大肌、腰背肌被動(dòng)舒縮， 如此可將脊髓椎體前方的前縱韌帶繃緊， 起到固定椎體的作用， 還可進(jìn)行擴(kuò)胸。對(duì)四肢均癱瘓者， 需幫助患者被動(dòng)運(yùn)動(dòng)， 如抬舉、按摩肢體等。但頸椎骨折未手術(shù)前不宜采用此法， 以免引起頸椎的任何活動(dòng)而加重病情。

3.5.2恢復(fù)期功能鍛煉 隨著脊髓損傷局部的纖維化， 椎體相對(duì)穩(wěn)定， 逐步進(jìn)人恢復(fù)期。結(jié)合內(nèi)固定的牢固程度， 可為患者制定不同的康復(fù)訓(xùn)練模式。鼓勵(lì)患者積極進(jìn)行床上上肢運(yùn)動(dòng)， 如利用啞鈴、拉力器、床上拉手等進(jìn)行鍛煉， 并盡早坐輪椅參加戶外活動(dòng)， 增強(qiáng)抵抗力， 預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。

4討論

褥瘡是截癱患者常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。截癱初期，皮膚對(duì)壓力的耐受性比較低，同時(shí)受壓部位血液循環(huán)功能低下，若長(zhǎng)時(shí)間不翻身，骨隆突部可能發(fā)生褥瘡。截癱平面以下因神經(jīng)麻痹，患者無(wú)法自行轉(zhuǎn)動(dòng)翻身，雖有多樣輔助工具緩解受壓，但長(zhǎng)時(shí)間的臥床使某一部位受壓時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，溫度、濕度增加，局部組織易發(fā)生褥瘡，勤翻身是最有效的預(yù)防方法。分泌物所致的局部潮濕，可加快褥瘡的發(fā)生，要加強(qiáng)衛(wèi)生護(hù)理，保持皮膚清潔干燥。脊髓損傷后，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)分解代謝增加，這一改變雖有利于機(jī)體對(duì)創(chuàng)傷的耐受，但隨之產(chǎn)生的負(fù)氮平衡使機(jī)體內(nèi)蛋白質(zhì)消耗過(guò)多，導(dǎo)致機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良，是發(fā)生褥瘡最重要的危險(xiǎn)因素。所以必須強(qiáng)化飲食護(hù)理，自覺(jué)遵守飲食規(guī)定。護(hù)士應(yīng)主動(dòng)勤巡病房，同時(shí)做好家屬的工作，使其更好地配合護(hù)理工作。功能鍛煉可促進(jìn)局部及全身的血液循環(huán)，減少局部組織長(zhǎng)期受壓，對(duì)預(yù)防褥瘡具有重要的意義。

參考文獻(xiàn)：

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編輯/張燕