復(fù)雜三踝骨折并距骨脫位35例手術(shù)治療的臨床體會(huì)

摘要：目的探討復(fù)雜三踝骨折手術(shù)方法及臨床體會(huì)。方法2007～2011年共手術(shù)診治35 例三踝骨折患者，男24 例，女11例；年齡12～72 歲，平均40.6 歲。按Lauge-Hansen分類：旋后外旋型15例，旋前外旋型12例，旋前外展型4例，旋后內(nèi)收型4例，其中陳舊性骨折2例，開(kāi)放性骨折5例。外踝骨折行應(yīng)用鈦板螺釘內(nèi)固定，內(nèi)踝骨折采用半螺紋空心螺釘或張力帶固定，后踝應(yīng)用加壓空心螺釘固定。結(jié)果隨訪18～30個(gè)月，平均23個(gè)月。28 例背伸16°～20°，跖屈40°～50°，達(dá)正常范圍；4 例背伸10°～15°，跖屈38°～49°。患者滿意率高達(dá)94.8%。結(jié)論復(fù)雜三踝骨折并距骨脫位經(jīng)術(shù)中解剖復(fù)位、內(nèi)固定確實(shí)，加之患者術(shù)后積極刻功能鍛煉是可取得滿意療效。

關(guān)鍵詞：復(fù)雜三踝骨折，距骨脫位，手術(shù)治療

復(fù)雜三踝骨折并距骨脫位，是骨外科較為常見(jiàn)骨折，近年來(lái)隨著道路交通復(fù)雜化，此類骨折有上升趨勢(shì)，如治療不當(dāng)，可能會(huì)給患者造成不可挽救后果，可致踝關(guān)節(jié)終身不能修復(fù)，在臨床治療上仍是一個(gè)很棘手問(wèn)題。2007～2011本院共手術(shù)治療35 例此類患者，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組共35 例，男24 例，女11例；年齡12～72 歲，平均40.6 歲。右踝關(guān)節(jié)29例，左踝關(guān)節(jié)6例。損傷原因：車禍傷22例，高處墜落傷9例，扭傷4例；開(kāi)放性損傷7例，閉合性損傷28例，其中合并鎖骨骨骨折2例。

1.2術(shù)前處置 本組病例開(kāi)放傷和局部沒(méi)有張力性水泡患者均在入院后1～2.5 h內(nèi)進(jìn)行急診手術(shù)。對(duì)受傷時(shí)間超過(guò)8 h并局部出現(xiàn)水泡腫者，入院后患肢骨折簡(jiǎn)單手法復(fù)位石膏托外固定，立即將患肢抬高，并進(jìn)行脫水治療，1w后腫脹消退、水泡痂皮脫落后手術(shù)治療。所有患者術(shù)前2 h內(nèi)靜脈滴注抗生素。

1.3方法 合并鎖骨骨折患者采用全麻，其余均患者采用硬膜外麻醉，使用充氣止血帶。手術(shù)的順序?yàn)橥怩住⒑篚?、?nèi)踝。外踝骨折于腓骨遠(yuǎn)端作弧形切口，均采用腓骨遠(yuǎn)端解剖鈦板固定。骨折線兩端各打入3枚雙皮質(zhì)螺絲釘，在脛距關(guān)節(jié)面以上水平置入皮質(zhì)骨螺釘;在其水平面以下，適當(dāng)置入松質(zhì)骨螺釘，術(shù)中C型臂透視，確定螺絲釘不進(jìn)入踝關(guān)節(jié)內(nèi)。對(duì)于外踝斜形骨折，骨折復(fù)位后，若骨折線方向在失狀位，可經(jīng)放置在外側(cè)的固定板置入1枚螺釘;若骨折線方向在冠狀位，可先從失狀線垂直骨折線置入第1枚螺釘，然后再進(jìn)行外側(cè)板釘固定的操作。對(duì)于存在下脛腓聯(lián)合分離情況患者， 使用小鉤拉腓骨檢查下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性，如果不穩(wěn)定，在腓骨的外側(cè)加壓，使腓骨緊貼脛骨，下脛腓聯(lián)合上1.5 cm處使用1 枚4.0 cm皮質(zhì)骨螺釘貫穿腓骨和脛骨外側(cè)皮質(zhì)進(jìn)行固定。螺釘方向由后向前25°~30°，與脛骨關(guān)節(jié)面保持平行。此時(shí)隨著外踝骨折的復(fù)位，距骨脫位大多可隨之復(fù)位。對(duì)于大于關(guān)節(jié)面25%后踝骨折，借用外踝切口進(jìn)入，顯露骨折塊，背伸踝關(guān)節(jié)將骨折復(fù)位，從后向前置入2枚3.5 mm空心螺釘固定。內(nèi)踝骨折以內(nèi)踝尖為中心做弧形切口，切開(kāi)皮膚、皮下組織，盡可能小范圍剝離骨膜，骨折復(fù)位后，用巾鉗臨時(shí)固定，沿內(nèi)踝關(guān)節(jié)面的方向平行置入1～2枚空心松質(zhì)骨螺釘;如果是粉碎性骨折，可補(bǔ)用張力帶固定。

1.4術(shù)后治療 術(shù)后不使用石膏外固定。常規(guī)給予抗生素24 h，引流條48 h內(nèi)拔出?；贾Ц呶?，為預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，術(shù)后第2 d開(kāi)始應(yīng)用血塞通靜滴， 12 d拆線。術(shù)后1 w內(nèi)，被動(dòng)活動(dòng)踝關(guān)節(jié)，主動(dòng)練習(xí)伸屈足趾、小腿三頭肌收縮活動(dòng)，2 w后開(kāi)始主動(dòng)練習(xí)踝關(guān)節(jié)背伸活動(dòng)。3個(gè)月左右，復(fù)查X線片顯示骨折臨床愈合，取出固定下脛腓聯(lián)合的螺釘，患肢逐漸負(fù)重行走。

2結(jié)果

根據(jù)Cedell主觀標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定。優(yōu)：完全恢復(fù)工作和運(yùn)動(dòng)能力，但過(guò)度活動(dòng)可能出現(xiàn)輕度疼痛、腫脹、僵硬或疲勞感；良：恢復(fù)工作和多數(shù)運(yùn)動(dòng)能力，活動(dòng)后可出現(xiàn)中度疼痛、腫脹、僵硬或疲勞感；差：主觀工作能力下降，行走能力明顯下降，幾乎喪失運(yùn)動(dòng)能力，活動(dòng)后常出現(xiàn)嚴(yán)重疼痛、腫脹、僵硬或疲勞感，需服止痛藥物。本組35 例患者隨訪18～30個(gè)月，平均23個(gè)月。X線顯示骨折全部愈合無(wú)移位，距骨復(fù)位滿意，踝關(guān)節(jié)位置及間隙正常。28 例背伸16°～20°，跖屈40°～50°，達(dá)正常范圍;4 例背伸10°～15°，跖屈38°～49°。3例療效不滿意，其中2例為陳舊骨折，1例為開(kāi)放骨折，術(shù)后出現(xiàn)腓骨遠(yuǎn)端慢性骨髓炎。患者滿意率高達(dá)94.8%。

3討論

踝關(guān)節(jié)骨折后如果關(guān)節(jié)面稍有不平或關(guān)節(jié)間隙增寬，均可發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。因此踝關(guān)節(jié)骨折的解剖對(duì)位是關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的重要前提[1]。踝關(guān)節(jié)由脛骨、腓骨下端和距骨形成，關(guān)節(jié)結(jié)合緊密，以屈伸為主要活動(dòng)方向，以負(fù)重為主要功能[2]，當(dāng)腓骨下端骨折伴下脛腓聯(lián)合分離時(shí)，距骨外移踝穴增寬，導(dǎo)致踝穴解剖結(jié)構(gòu)破壞。研究表明[3]距骨外移1 mm，脛距關(guān)節(jié)的有效負(fù)重面將減少20%～40%，如外移5 mm，則可減少80%。使局部關(guān)節(jié)承受的壓力加倍，從而引起關(guān)節(jié)早期退行性改變?，F(xiàn)在認(rèn)為外踝的長(zhǎng)度和對(duì)位是踝關(guān)節(jié)整復(fù)中最重要一環(huán)[4]，其次是內(nèi)踝，下脛腓韌帶對(duì)維持踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定也有重要意義。本組三踝骨折病例術(shù)中均達(dá)到解剖復(fù)位，內(nèi)固定順序按外、后、內(nèi)踝進(jìn)行，距骨均得到滿意復(fù)位，外踝完整和下脛腓關(guān)節(jié)的穩(wěn)定是踝關(guān)節(jié)修復(fù)第一步，后踝、內(nèi)踝固定恢復(fù)踝穴的解剖結(jié)構(gòu)和穩(wěn)定性。

本組復(fù)雜三踝骨折中內(nèi)固定方法 外踝骨折均采用解剖型鈦金屬板固定，尤其對(duì)于粉碎較為嚴(yán)重的骨折較為實(shí)用，固定強(qiáng)度好，有利于術(shù)后進(jìn)行功能鍛煉。踝穴的完整性依賴于：腓骨的正常長(zhǎng)度以及在脛骨腓切跡中的精確位置，下脛腓聯(lián)合的完整[5]。因此外側(cè)復(fù)合的重新建立應(yīng)優(yōu)先于內(nèi)踝重建[6]。對(duì)于合并脛腓前韌帶損傷、踝穴明顯增寬患者，修復(fù)下脛腓韌帶，若感覺(jué)修復(fù)后韌帶強(qiáng)度不足或下脛腓韌帶無(wú)法修復(fù)者，采用1枚拉力螺絲釘由脛腓聯(lián)合上1.5 cm處使用1 枚4.0 cm皮質(zhì)骨螺釘貫穿腓骨和脛骨外側(cè)皮質(zhì)進(jìn)行固定，恢復(fù)踝穴穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。手術(shù)后10w左右，下地進(jìn)行負(fù)重行走前，取出螺釘， 以免引起螺釘疲勞性斷裂，目前一致認(rèn)為：后踝骨折塊累及脛骨下關(guān)節(jié)面20%～25%以上者，應(yīng)行切開(kāi)復(fù)位固定，否則有發(fā)生晚期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的危險(xiǎn)。在臨床中，筆者對(duì)累及關(guān)節(jié)面25%以上的骨折塊都行切開(kāi)復(fù)位、內(nèi)固定，術(shù)后X線片示骨折塊解剖復(fù)位，若同時(shí)有較小的碎骨片可行摘除，否則若固定不牢，碎骨片易進(jìn)入關(guān)節(jié)內(nèi)形成游離體。內(nèi)固定物可選用松質(zhì)骨螺釘，本組病例選用空心松質(zhì)骨螺釘自后向前擰入固定骨折塊，一般2～3枚，內(nèi)踝骨折采用空心加壓螺釘或張力帶固定，但應(yīng)注意到：由于內(nèi)踝骨折塊較小且為松質(zhì)骨，擰入螺釘時(shí)如果用力過(guò)大有可能導(dǎo)致內(nèi)踝骨塊碎裂。如果內(nèi)踝為粉碎性骨折，可根據(jù)情況補(bǔ)用張力帶固定。對(duì)于三角韌帶損傷，由于其解剖位置和結(jié)構(gòu)的特殊性決定了它非常難以修補(bǔ)、固定。除進(jìn)入關(guān)節(jié)阻礙距骨復(fù)位的三角韌帶必須修補(bǔ)外，筆者不主張暴露和修補(bǔ)三角韌帶.

總之，對(duì)于復(fù)雜三踝骨折合并距骨脫位的患者，只要選擇手術(shù)時(shí)機(jī)適宜、內(nèi)固定方法準(zhǔn)確、踝穴的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)得到解剖恢復(fù)和合理的術(shù)后功能康復(fù)，是完全可以收到滿意療效的。

參考文獻(xiàn)：

[1]姜保國(guó)，張殿英，付忠國(guó).踝關(guān)節(jié)骨折內(nèi)固定及術(shù)后康復(fù)治療[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2000，15(11):436.

[2]鄭思竟.人體解剖學(xué)[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1985:62.

[3]陳寶興，王正義.中國(guó)足外科薈萃[D].全國(guó)第二屆足外科學(xué)術(shù)會(huì)議資料匯編，1994:249.

[4]Mandracchia DM，Mandracchia VJ，Buddecke DE.Malleolar fractures of the ankle：A comprehensive review[J].Clin Podiatr Med Surg，1999，16(4)：679723.

[5]宋國(guó)全，王焯，丁晟，等.合并腓骨下段骨折與下脛腓分離踝關(guān)節(jié)骨折的手術(shù)治療[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2003，18(8):563.

[6]康維杰，鄭連黨.螺釘結(jié)合管型鋼板治療三踝骨折[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2005，20(4):306.

編輯/張燕