超聲對剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮下段切口妊娠的早期診斷價值

摘要：目的探討超聲對于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮下段切口妊娠（GSP）的早期診斷價值。方法回顧分析71例GSP患者的臨床以及超聲檢查資料，分析其臨床超聲聲像圖特征及其早期診斷價值。結(jié)果本組71例患者中經(jīng)超聲檢查顯示57例（80.3%）為單純孕囊型，14例（19.7%）為混合性回聲型。結(jié)論超聲檢查對于早期診斷GSP具有重要價值，值得推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：剖宮產(chǎn)術(shù)；子宮下段切口妊娠；超聲檢查；診斷

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮下段切口妊娠（GSP）主要是指在剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮下段切口瘢痕部位發(fā)生妊娠，是一種少見剖宮產(chǎn)遠期并發(fā)癥，屬于罕見高危險性異位妊娠。因其解剖結(jié)構(gòu)以及病理表現(xiàn)具有特征性，早期診斷較為困難，且極為誤診成為宮內(nèi)妊娠，實施刮宮術(shù)或者人流術(shù)，可能誘發(fā)難以控制性大出血，直接威脅患者的生命安全[1]。早期準確診斷并采取合理有效的終止妊娠手段，對于減少大出血風(fēng)險以及保留患者的生育能力具有重要意義。本研究分析了早期超聲檢查對于GSP的診斷價值，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 收集2012年（2009年）1月~2014年1月，我院就診的GSP 患者71例，年齡在22~45歲，平均為（31.3±5.4）歲；孕次2~6次，平均為（3.5±1.3）次?；颊呔哂凶訉m下段剖宮產(chǎn)史以及停經(jīng)史，末次剖宮產(chǎn)時間為9個月~8年。24例患者停經(jīng)后存在(出現(xiàn)）陰道不規(guī)則流血，并存在輕度下腹疼痛，2例患者（清宮）術(shù)后即出血(現(xiàn))大量陰道流血，經(jīng)尿HCG試驗均呈陽性。

1.2方法 所有患者均應(yīng)用GEE8型（SIEMENSACUSONX300)彩色多普勒超聲診斷儀檢查，腹部探頭的頻率為3.5(CH5-2)MHz，同時選擇相應(yīng)的經(jīng)陰道探頭，(探頭的頻率為EV9-4 MHz。)仔細觀察盆腔、子宮以及雙側(cè)附件區(qū)情況，準確定位孕囊位置以及局部血流情況，以尋找剖宮產(chǎn)切口。追蹤調(diào)查臨床治療情況以及病理檢查結(jié)果。

2結(jié)果

2.1超聲表現(xiàn) 本組71例患者經(jīng)超聲檢查顯示，57例（80.3%）為單純孕囊型，孕囊著床位置為子宮下段切口部位，其中，9例患者可觀察到孕囊內(nèi)存在卵黃囊以及胎芽，5例患者還可觀察到原始心管搏動。在宮腔上段以及宮頸管內(nèi)可觀察到無妊娠囊存在，宮頸內(nèi)口完全閉合而宮頸形態(tài)正常。在子宮峽部特別是前壁下明顯膨隆，經(jīng)彩色多普勒檢查顯示孕囊周邊以及前壁下段肌層內(nèi)存在豐富的低阻力血流信號。按照孕囊與切口之間的關(guān)系可將其分為3種類型：①孕囊位完全位于切口部位：本組39例，孕囊與膀胱間肌壁變薄，且大部分可累及漿膜層；②孕囊下緣在切口部位：本組15例，孕囊多位于宮腔的下段，小部位孕囊前緣僅與前臂肌層的切口部位具有密切關(guān)系，且孕囊多明顯變形，孕囊與膀胱間肌層厚度在3~9 mm；③蛻膜組織楔形并深入至子宮下段切口部位：本組3例，孕囊處于宮腔中下段的中央部位，且僅可觀察到蛻膜組織表現(xiàn)為楔形并且深入子宮下段的切口部位，孕囊與膀胱間肌壁的厚度在4~9 mm。14例（19.7%）為混合性回聲型，子宮前壁下段切口部位具有高低混合性回聲，且下段切口部位明顯增大膨隆現(xiàn)象。包塊與膀胱間肌壁在1~9 mm，經(jīng)彩色多普勒超聲檢查可見病灶周圍存在豐富血流信號，且均為低阻力高速動脈血流頻譜。

2.2臨床處理手段 本組71例患者中，1例患者實施子宮下段前壁病灶局部切除術(shù)，19例行藥流術(shù)，51例應(yīng)用米非司酮或者甲氨蝶呤治療，胚胎死亡后，觀察到血β-HCG水平顯著降低，再實施清宮術(shù)，其中，5例患者清宮術(shù)后因陰道流血量較多(轉(zhuǎn)上級醫(yī)院救治。）

3討論

剖宮產(chǎn)術(shù)常經(jīng)子宮前壁下段行手術(shù)切口，在產(chǎn)后子宮可緩慢復(fù)舊并恢復(fù)成為子宮峽部[2]。GSP胚胎發(fā)育部分或者完全著床于子宮切口瘢痕部位，由于此部位缺乏正常內(nèi)膜以及肌層，導(dǎo)致絨毛對血管局部產(chǎn)生直接侵蝕作用，導(dǎo)致血流異常豐富，如盲目實施人流術(shù)可能引起術(shù)中或者術(shù)后大出血，重則可導(dǎo)致子宮切除[3]。由于本病早期缺乏特異性，極易誤診或者漏診，嚴重威脅患者的身心健康。因此，早期準確診斷，判斷孕囊的位置以及宮腔與切口見(間)的關(guān)系具有重要意義。

大量研究資料表明，早期超聲檢查對本病的診斷具有重要意義。因GSP的超聲表現(xiàn)具有多樣性，雖然觀察到切口部位孕囊或者胎心搏動可獲得明確診斷，但大部分患者的孕囊位于宮腔下段，且局部向切口內(nèi)突出甚至完全位于宮腔內(nèi)，還有部分蛻膜進入切口之中，這與子宮瘢痕處絨毛種植并發(fā)展至宮腔內(nèi)的表現(xiàn)相似，部分患者在實施人流術(shù)后可在切口部位觀察到混合型包塊，如術(shù)前超聲檢查不仔細或者切口部位超聲圖像觀察不全面等，均可能被誤診成為宮內(nèi)妊娠，如盲目實施人流術(shù)，可能導(dǎo)致術(shù)中大出血，且術(shù)后可觀察到切口部位存在混合型包塊[4]。本研究分析顯示，少數(shù)患者的子宮前壁下段切口部位具有高低混合性回聲，極易誤診成為滋養(yǎng)細胞瘤或者流產(chǎn)。超聲檢查尤其是經(jīng)陰道超聲檢查，能夠準確顯示胚胎的著床部位肌層厚度及其受累情況，配合彩色多普勒檢查能夠觀察到團塊內(nèi)部以及周邊存在豐富的血流信號，如回聲雜亂、局部肌層變薄并且血流信號豐富，多為胎盤植入。故認為超聲可快速簡便、準確診斷GSP。一旦確診為GSP后，應(yīng)積極采取保守治療或者手術(shù)治療，最大限度地降低出血量并保留患者的子宮。目前常用方法有全身或者局部應(yīng)用米非司酮、甲氨蝶呤等治療，觀察到血β-HCG低于100 U/L后即可在超聲引導(dǎo)下實施清宮術(shù)將病灶清除。手術(shù)治療的主要原則為清除病灶并有效控制出血，目前常用術(shù)式有瘢痕修補術(shù)、病灶楔形切除術(shù)或者子宮全切術(shù)等[5]。

綜上所述，超聲對于GSP早期診斷具有重要價值，能夠為臨床診斷提供全面、可靠的信息，并可準確定位孕囊位置、觀察孕囊與切口間的關(guān)系、測量切口瘢痕部位肌層厚度，指導(dǎo)臨床治療，改善臨床預(yù)后。

參考文獻：

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[2]楊玲，魏敏，文麗莉，等.經(jīng)陰道彩色多普勒超聲對剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口妊娠的診斷[J].寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2012，34(9):942-943.

[3]李培紅.對剖宮產(chǎn)切口妊娠7例超聲結(jié)果分析[J].中外健康文摘，2012，09(10):230-231.

[4]彭秀蘭，蘇暉，陳方華，等.彩色多普勒超聲診斷剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮下段疤痕妊娠的價值[J].中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2009，20(8):647-648.

[5]黃莉.經(jīng)陰道彩色多普勒超聲對剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠的診斷價值[J].中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2010，18(4):332-333.

編輯/肖慧