急腹癥臨床學習心得

摘要：急腹癥是一類以急性腹痛為突出表現(xiàn)，需要早期診斷和及時處理的腹部疾病。其臨床特點為發(fā)病急、進展快、變化多、病情重，一旦診斷延誤，治療方針不當，將會給患者帶來嚴重危害、甚至危及生命。因此，外科醫(yī)生必須重視急腹癥的診治。

關鍵詞：急性；腹痛；危及

急性腹痛多是指1w之內(nèi)的腹痛，其中包括有內(nèi)科疾病，外科疾病以及婦產(chǎn)科疾病。與外科相關的腹痛，一般需進行手術治療。

1急性腹痛的病史

1.1現(xiàn)病史 要客觀地采集病史，以腹痛作為主線，包括腹痛的誘因，始發(fā)的時間、部位、性質(zhì)、轉(zhuǎn)變過程等等。①誘因：飲食 膽囊炎、膽石癥常發(fā)生于進食油膩食物后；急性胰腺炎常與過度飲食、飲酒有關；胃十二指腸潰瘍穿孔在飲食后多見；劇烈活動后突然腹痛應考慮腸扭轉(zhuǎn)的可能；驅(qū)蟲不當可能是膽道蛔蟲病的誘因。②部位 一般來說最先出現(xiàn)腹痛的部位或腹痛最明顯的部位往往與病變的部位一致。

1.2月經(jīng)史 有生育能力的婦女，準確的月經(jīng)史、停經(jīng)史、近期月經(jīng)的變化等對腹痛的診斷都有重要參考價值。

1.3既往史 已做膽囊切除術者可排除膽囊結(jié)石和膽囊炎；消化性潰瘍穿孔常有潰瘍病史；粘連性腸梗阻多有腹部手術史。

２急性腹痛的病理、生理

急性腹痛從病理、生理的角度可以分為如下的四種：①出血性的腹痛，出血性的急性腹痛包括宮外孕、肝脾破裂，它主要的是要血性腹膜炎，產(chǎn)生失血性休克。②穿孔性的疾病，產(chǎn)生感染性休克。腸穿孔往往是細菌性的腹膜炎。③胃、腸、膽道的扭轉(zhuǎn)和梗阻，它產(chǎn)生感染性休克。④出血性或壞死性的疾患，炎癥性和感染性疾病包括急性闌尾炎、膽囊炎、胰腺炎、化膿性膽管炎、急性堵塞性化膿性膽管炎，往往危及患者生命。需引起足夠的重視。

3腹痛機制

在腹痛的早期病變是在內(nèi)臟的內(nèi)部，所以它表現(xiàn)為是內(nèi)臟性疼痛。只有當病變擴散到這個臟器的壁層，炎癥侵襲到腹膜的壁層的，患者才感覺到軀體疼痛。

內(nèi)臟性疼痛，內(nèi)臟性疼痛上腹部往往就提示胃、十二指腸、膽囊等胰腺。內(nèi)臟性疼痛大多表現(xiàn)在中線部位的疼痛，中線部位的疼痛，這是它的特點，具有迷走神經(jīng)的癥狀，比如惡心、嘔吐和出汗。

放射痛或牽涉痛。膽道疾患可以放射到肩胛下層。泌尿系統(tǒng)疾患可以放射到大腿內(nèi)側(cè)或者會陰部。胰腺病變可以放射到腰背部。

臨床上有的學者將腹痛按腹痛區(qū)域劃分為：

3.1上腹痛 包括胃，十二指腸穿孔，急性膽囊炎，急性胰腺炎，脾破裂，自發(fā)性肝破裂。中腹痛有機械性腸梗阻，腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊，急性腸系膜缺血，腸穿孔，急性胃腸炎，腎和輸尿管結(jié)石。

胃、十二指腸穿孔屬于危重的疾病。臨床特點是大部分患者有長期潰瘍病史，30%無潰瘍病史，少數(shù)為胃癌穿孔，常有飽餐、刺激性食物、過勞或情緒激動等誘因。

臨床表現(xiàn) 突發(fā)性的上腹劇痛，很快波及全腹。3~5h以后胃內(nèi)容物被腹腔液稀釋，疼痛可以消失，但后來再次疼痛，并進行性加重，出現(xiàn)化膿性的腹膜炎?？蓺w納為突然痛 - 減輕 - 再痛。

查體 有五大體征：壓痛，反跳痛，肌緊張，肝濁音界消失，腸鳴音。全腹有壓痛和反跳痛。上腹壓痛最為明顯

X線檢查。立位腹平片，可發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體，多數(shù)可確診。

處理。主要是禁食水，輸液。根據(jù)病情進行手術或非手術治療。

下面我們看一個病例：

患者女性，52歲，主因\"突發(fā)右上腹痛18h\"來院，既往有乙型肝炎病史20年。臨床表現(xiàn)為急性病容，T38.7℃、P114次/min、R27次/min、BP100/60 mmHg，查體右上腹壓痛明顯、Murphy （++）。一般檢查：急診查血常規(guī)：WBC 13200/mm3，中性粒細胞 85％；尿常規(guī)：尿膽紅素（－），尿膽原（＋）；特殊檢查：B超：膽囊10×5 cm2 ，壁厚4 mm，有雙邊征。

根據(jù)患者病史，考慮為局限性腹膜炎、急性膽囊炎。遂急診行開腹膽囊切除術。因患者有門脈高壓、肝硬化，始終滲血、出血較多，出血大概3500ml，膽囊床全部進行縫扎都難以止血，最后用大量止血藥、止血紗布填塞膽囊床壓迫止血、放置引流，結(jié)束手術。手術大概持續(xù)2h，手術后患者基本上腹腔沒有明顯的血液滲出，行保肝、止血、抗生素治療10d左右，患者恢復比較滿意后出院。這說明，在急性膽囊炎合并門脈高壓肝硬化時，如果處理得當，患者可以度過急診手術難關。

3.2中腹痛的疾病機械性腸梗阻。機械性腸梗阻是因腸壁疾病、腸管受壓或堵塞所致的常見病因，病因是粘連、腹壁疝及腫瘤。如腸管血運障礙稱為絞窄性腸梗阻，否則稱為單純性腸梗阻。特別注意腸絞窄。

腸絞窄的征象有：①腹部兩側(cè)不對稱、有局部的膨隆，提示閉袢性腸梗阻。閉袢性腸梗阻的意義是在這個總論里面講過，就是梗阻的腸管兩端都閉塞，就是非得手術不可了。②固定的壓痛及有腹膜刺激征提示腸絞窄。③腸鳴音消失提示腸壞死或腹腔感染。④肛門指診有血性液或潛血陽性提示腸套疊、腸壞死或者結(jié)腸癌。

腸扭轉(zhuǎn)，腸扭轉(zhuǎn)就是危重的。腸扭轉(zhuǎn)是一段腸袢沿其腸系膜長軸旋轉(zhuǎn)而造成的閉袢型腸梗阻，同時腸系膜的血管受壓，所以也是絞窄性腸梗阻。

腸套疊，腸套疊是危重的。概念，腸套疊是指一段腸管套入相鄰腸管內(nèi)。其發(fā)生常與腸管活動度過大，腸功能紊亂以及腸管內(nèi)息肉或腫瘤有關。

腸穿孔（極危）。概述，腸穿孔多發(fā)生于：①未治或治療無效的急腹癥，如腸梗阻、腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)、腸缺血壞死；第②腸道其他病變，如傷寒、克羅恩病、結(jié)核、腫瘤、憩室、腸蛔蟲癥等。因腸內(nèi)容物和腸液屬中性，故穿孔后無化學性腹膜炎階段，4~8h出現(xiàn)了化膿性腹膜炎。

急性胃腸炎。急性胃腸炎，本癥是多種病因的一組疾病。常見于病毒感染與不潔食物所致。后者為毒素致病。

腎與輸尿管結(jié)石。這個概述，平均年齡30~40歲，男性為主。有既往史或家族史。臨床表現(xiàn)：突然性絞痛，難以忍受，輾轉(zhuǎn)不安，大汗淋漓。常伴有惡心、嘔吐與面色蒼白。

3.3下腹痛疾病

3.3.1急性闌尾炎急性闌尾炎通常具有轉(zhuǎn)移性腹痛和右下腹固定壓痛的特點，轉(zhuǎn)移性腹痛的時間與闌尾炎的位置和病變程度有關。

臨床表現(xiàn)。開始臍周或上腹部疼痛，可能有右下腹壓痛。1~12h，平均4~6h以以后轉(zhuǎn)移到右下腹的麥氏點，為固定的、局限的（只有針尖大?。┘俺掷m(xù)性的疼痛。如果是上腹痛，臍周痛不消失，就可能不是闌尾炎，可能是胃穿孔或者膽囊穿孔。常伴有食欲不振、惡心、嘔吐及低燒，但不一定均存在。查體，右下腹壓痛及肌緊張。實驗室檢查，白細胞輕度升高。右下腹三維彩超檢查可發(fā)現(xiàn)炎性腫大的闌尾，有助于診斷。

3.3.2異位妊娠破裂受精卵在子宮外器官著床發(fā)育，稱異位妊娠，又稱宮外孕。異位妊娠破裂是最緊急的急性腹痛，必須立即治療，否則可致命。

3.4急性不定位的腹痛糖尿病酮癥酸中毒可以腹痛就診。有的既往無糖尿病病史，以腹痛為首發(fā)癥狀。發(fā)病年齡，因以Ⅱ型糖尿病居多，平均年齡在50歲以上。誘因。常因感染，停用或減用降糖藥，口服高糖飲食或靜脈注射葡萄糖溶液誘發(fā)。

臨床表現(xiàn)。腹痛一般有口干、多飲、多尿的病史。腹痛部位不定，可為全腹、上腹或臍周痛以及下腹痛。腹痛前先有惡心、嘔吐，少數(shù)患者有發(fā)燒。糖尿病酮癥酸中毒的腹痛它是一個全身性疾病，它必然是有全身性疾病早于腹痛以前的一些表現(xiàn)，仔細詢問病史是不難鑒別的。查體，可見急性病容，皮膚干燥，不同程度的脫水。明顯的癥狀體征不符，肚子很痛，查體體征不明顯。腹部平軟，可有各部位的壓痛，但是部位不定，但均無肌緊張及反跳痛。輔助檢查，血糖明顯增高，尿糖、酮體明顯陽性，白細胞增高。

編輯/王海靜