摘要:目的 探討后腹腔鏡手術(shù)治療腎囊腫的臨床療效。方法 回顧性分析筆者所在醫(yī)院收治的30例腎囊腫患者的臨床資料。結(jié)果 29例腎囊腫患者,一次手術(shù)成功。有效率97%。結(jié)論 后腹腔鏡施行腎囊腫去頂減壓術(shù)創(chuàng)傷小,臨床療效確定,安全,值得推廣。
關(guān)鍵詞:后腹腔鏡;腎囊腫去頂術(shù)
腎囊腫疾病是一種常見病。囊腫較小或無癥狀者一般不予治療,臨床隨訪觀察即可;囊腫較大在4cm以上者或有腰脹痛癥狀者則需要外科治療[1]。傳統(tǒng)手術(shù)方式為開放腎囊腫去頂術(shù),隨著微創(chuàng)腹腔鏡技術(shù)的普及推廣,后腹腔鏡下行腎囊腫去頂術(shù)已經(jīng)成為此類疾病治療的首選。.我院自2009年1月~2014年1月,對(duì)30例腎囊腫患者施行后腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù),療效滿意,術(shù)后隨訪無尿漏及囊腫復(fù)發(fā)。
1資料與方法
1.1一般資料本組30例患者,均為單側(cè)腎臟病變。年齡38~62歲,腎囊腫單發(fā)者19例,多發(fā)為11例,有22例有腰脹痛不適癥狀,8例為無癥狀體檢時(shí)發(fā)現(xiàn),囊腫直徑為4cm~7.6cm;其中腎上極13例,下極17例,術(shù)前均經(jīng)B超及CT增強(qiáng)檢查確診,并證實(shí)與腎集合系統(tǒng)不相通。3例患者有腎功能輕度異常改變。
1.2方法
1.2.1術(shù)前常規(guī)普通灌腸,留置導(dǎo)尿,采用健側(cè)臥位,腰部墊枕,升高腰橋。取腹膜后途徑手術(shù)入路,氣管插管全麻麻醉 。
1.2.2制備腹膜后間隙,首先于腋后線肋緣下做一2cm長(zhǎng)縱形切口,長(zhǎng)彎血管鉗鈍性分開腰背筋膜后,示指插入,充分游離,建立腹膜后間隙,并盡量將腹膜沿腹壁向前推開,避免穿刺時(shí)損傷腹膜及腹腔內(nèi)臟器。放入用手套和硬質(zhì)硅膠引流管自制的充氣囊,勻速注入空氣約600~700ml,并維持3~5min,以更好的制備腹膜后間隙和壓迫止血。放盡空氣,抽出氣囊后,在示指引導(dǎo)下,于腋前線肋緣下作一約5mm長(zhǎng)縱行切口,穿刺,放置5mmTrocar;在腋中線髂嵴上1cm處穿刺置入10mmTrocar;原腋后線切口處置入10mmTrocar并全層縫閉筋膜與皮膚以免漏氣。于髂嵴上孔處放置入30°的監(jiān)視鏡,并連接腹腔鏡顯像系統(tǒng)、充氣設(shè)施;充入CO2氣體,維持氣壓在12mmHg。另兩孔放入抓鉗及電凝鉤。
1.2.3直視下分離、擴(kuò)展腹膜后間隙,首先找到腰大肌,分離腰大肌與腎周筋膜后層之間的間隙。用電凝鉤縱形切開腎周筋膜及脂肪囊,根據(jù)囊腫所在部位選擇向腎背側(cè)或腹側(cè)游離腎臟,充分游離并顯露全部囊腫。
1.2.4用抓鉗提起囊腫壁,用鉤形電刀在囊腫中間處切開囊壁,吸引器吸盡囊液,在距腎實(shí)質(zhì)約0.5cm處環(huán)形剪除大部分囊壁,注意囊壁切面用電凝徹底止血。
1.2.5待后腹膜內(nèi)壓力降至5mmHg,檢查無活動(dòng)性出血,于腹膜后放置引流管一根,排出后腹膜腔內(nèi)的CO2氣體,拔出套管,縫合切口,術(shù)畢。
2結(jié)果
30例患者除1例因腹膜后粘連緊密,組織結(jié)構(gòu)難于分離而行中轉(zhuǎn)開放手術(shù)外,其余均手術(shù)成功,術(shù)中出血約10~30ml,手術(shù)時(shí)間80min左右,術(shù)后均無繼發(fā)出血及感染、尿漏等并發(fā)癥,恢復(fù)快,術(shù)后5~7d出院,隨診均無復(fù)發(fā).。
3討論
3.1建立腹膜后間隙時(shí),盡量將腹膜沿腹壁向前推開,避免穿刺時(shí)損傷腹膜及腹內(nèi)臟器;如術(shù)中穿破腹膜,CO2氣體進(jìn)入腹腔,將影響腹膜后間隙的擴(kuò)張,影響手術(shù)操作,如術(shù)中發(fā)現(xiàn)有小的腹膜穿孔可馬上用鈦夾鉗夾閉。
3.2用氣囊充氣擴(kuò)張時(shí),要?jiǎng)蛩龠m當(dāng),避免氣囊快速?zèng)_氣而爆裂。氣囊爆裂第一 會(huì)影響腹膜后間隙建立效果,第二尋找、清理橡膠碎片的過程會(huì)耗費(fèi)過多的精力和時(shí)間。
3.3術(shù)中充分游離、顯露囊腫,避免過早的將囊腫壁戳破,囊腫內(nèi)液體過早溢出后,囊腫癟陷,不利于充分游離。
3.4切除囊壁時(shí)距正常腎組織保留約0.5cm,并電凝徹底止血,不要過分追求徹底切除,避免切開腎實(shí)質(zhì),防止不好控制的腎大出血。
3.5腎囊腫基底部不宜使用電刀燒灼,否則可能會(huì)損傷腎盂、腎盞而導(dǎo)致漏尿。
3.6腎盂旁囊腫腎蒂血管和集合系統(tǒng)常擠壓移位,術(shù)中較難辯認(rèn),分離時(shí)要特別謹(jǐn)慎小心。
3.7多囊腎也可通過腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行囊腫減壓治療,但其對(duì)腎臟的保護(hù)作用如何尚有待研究證實(shí)[2]。
3.8心、肺有嚴(yán)重疾患不能耐受手術(shù)者,腎囊腫合并嚴(yán)重感染時(shí),懷疑囊腫為惡性變這些為手術(shù)的禁忌癥。
3.9雙腎囊腫需同時(shí)手術(shù)處理者采用平臥位經(jīng)腹腔途徑好,單側(cè)腎背側(cè)囊腫和腎盂旁囊腫宜選用經(jīng)腹膜后途徑。側(cè)臥位腹膜后入路的優(yōu)點(diǎn)在于側(cè)臥位時(shí)腎蒂位于下方,易于將腎臟往背側(cè)和腹側(cè)翻開,對(duì)腎后及腎內(nèi)側(cè)的囊腫較易處理[3]。
對(duì)于小于4cm的腎囊腫如無并發(fā)癥,一般不需外科手術(shù),主張定期隨訪觀察;對(duì)于大于4cm的囊腫過去主要是開放腎囊腫去頂手術(shù)。90年代以來隨著腹腔鏡技術(shù)在泌尿外科的廣泛應(yīng)用,后腹腔鏡施行腎囊腫去頂減壓術(shù),獲得滿意的療效,值得推廣。
參考文獻(xiàn):
[1]張旭,葉章群,主編.泌尿外科腹腔鏡手術(shù)學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:45.
[2]黃健,李遜,主編.微創(chuàng)泌尿外科學(xué)[M].武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社,2005:98.
[3]梅驊,陳凌武,高新,主編.泌尿外科手術(shù)學(xué)[M].第3版北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:875.
編輯/哈濤