不規(guī)則肝葉切除在嚴(yán)重肝損傷中的臨床應(yīng)用

摘要：目的研究不規(guī)則肝葉切除治療嚴(yán)重肝損傷的臨床效果和運(yùn)用價(jià)值。方法回顧性分析我科自2004年1月～2013年12月運(yùn)用不規(guī)則肝葉切除治療30例嚴(yán)重肝損傷患者的治療方案、治療效果等。結(jié)果28例患者痊愈；4例患者并發(fā)膽瘺，經(jīng)保守治療后3例痊愈，1例死亡，死亡原因?yàn)槎嗥鞴俟δ苷系K(MODS)；1例患者并發(fā)術(shù)后出血死亡，1例患者并發(fā)術(shù)后肝膿腫形成，經(jīng)保守治療后痊愈。結(jié)論嚴(yán)格控制不規(guī)則肝葉切除的適應(yīng)癥，可提高嚴(yán)重肝損傷患者的治愈率。

關(guān)鍵詞：肝葉切除；肝損傷

嚴(yán)重肝損傷是臨床病死率較高的一種疾病，一旦施行外科手術(shù)，常引起術(shù)后出血、肝膿腫等各類嚴(yán)重并發(fā)癥，患者早期死亡原因主要為嚴(yán)重出血、膽瘺等[1]。因此，有效選擇最佳的治療方式，可減少手術(shù)創(chuàng)傷，降低并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率。目前，臨床治療嚴(yán)重肝損傷的方法較多，保守治療因病死率高較少應(yīng)用[2]。2003 年1 月~2013年12月我科采用不規(guī)則肝葉切除術(shù)治療嚴(yán)重肝損傷患者30例，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下：

1資料與方法

1.1一般資料本組患者共30例，其中男性21例，女性9例；年齡25～60歲，平均39.5歲；致傷原因：高處墜落時(shí)16例，車禍傷6例，刀刺傷5例，重物撞擊傷3例；腹腔出血量：4例患者1000mL以下，16例患者1000～1500mL，7例患者1500～2000mL，3例患者2000～2500mL；休克：本組共有19例患者有不同程度的休克；致傷損傷：腦部軟組織挫傷10例，胸外傷11例，脾破裂5例，小腸破裂4 例，骨盆骨折3例，股骨骨折3例。

1.2肝臟損傷部位和程度據(jù)美國(guó)創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)(AAST) 制定的肝外傷損傷分級(jí)：Ⅰ級(jí)1例，Ⅱ級(jí)2例，Ⅲ級(jí)14例，Ⅳ級(jí)7例，Ⅴ級(jí)1例，Ⅵ級(jí)患者為0例。按損傷部位位于的門脈段分類：右前葉上段13例，右前葉下段7例，右后葉上段6例，右后葉下段3 例，左內(nèi)外葉交界處1例；損傷肝葉分類：右肝葉20例，左肝葉8例，累積兩葉2例。

1.3方法給予積極抗休克治療，并送入手術(shù)室進(jìn)行急診剖腹探查。均采用不規(guī)則肝葉切除術(shù)。麻醉成功后，消毒鋪巾，探查腹腔。探查腹腔同時(shí)以紗布?jí)浩雀闻K損傷部位控制肝葉出血，探查完成后，剪開(kāi)肝周韌帶，游離肝右葉(左葉)，阻斷第一肝門血流，用刀柄將正常肝組織分離開(kāi)，鉗夾切斷后用絲線進(jìn)行結(jié)扎止血。如患者僅損傷肝臟中的一葉，可使用半肝血流阻斷手術(shù)。切除損傷的肝組織后，注意結(jié)扎剩余肝斷面的血管，用大網(wǎng)膜進(jìn)行覆蓋，并對(duì)鄰近的肝臟創(chuàng)緣對(duì)好縫合，放置引流管。

2結(jié)果

本組患者經(jīng)術(shù)后合理用藥、正確治療、精心護(hù)理，30例患者中，28例患者痊愈；4例患者并發(fā)膽瘺，經(jīng)保守治療后3例痊愈，1例死亡，死亡原因?yàn)槎嗥鞴俟δ苷系K(MODS)；1例患者并發(fā)術(shù)后出血死亡，1例患者并發(fā)術(shù)后肝膿腫形成，經(jīng)保守治療后痊愈。

3討論

嚴(yán)重肝損傷是臨床常見(jiàn)疾病，出血較快，出血量較大，如不及時(shí)治療會(huì)直接導(dǎo)致死亡?；颊咭蛴写笱艿膿p傷及膽管創(chuàng)傷，出血更加兇猛[3]。目前認(rèn)為手術(shù)是治療嚴(yán)重肝損傷較為有效的方式，可以較為迅速地控制患者出血。

臨床醫(yī)師要非常熟悉肝臟及其周圍組織的解剖結(jié)構(gòu)，并盡快決定為患者進(jìn)行解剖性肝葉切除還是不規(guī)則性肝葉切除，以免造成手術(shù)延誤。給予不規(guī)則肝葉切除術(shù)時(shí)需注意以下幾點(diǎn):①充分游離患者肝臟周圍的韌帶，以便更好地顯露出損傷部位[4];②在為患者阻斷第一肝門后，立即清除已損傷且失去活性的肝組織；③術(shù)后放置引流管，以便更好地判斷患者肝臟的出血情況。尤為重要的是，醫(yī)生在進(jìn)行手術(shù)前要對(duì)患者有詳細(xì)的判斷，一旦診斷為嚴(yán)重肝損傷，要對(duì)其他損傷(如骨折)等進(jìn)行簡(jiǎn)單處理，盡早進(jìn)行手術(shù)，并根據(jù)患者受傷情況合理選擇術(shù)式。

3.1肝損傷分類標(biāo)準(zhǔn)目前學(xué)術(shù)界主要采用1994傷外科協(xié)會(huì)(AAST)制定的肝臟損傷分級(jí)將肝損傷分Ⅵ級(jí)：Ⅰ級(jí)：裂傷：被摸裂傷，裂傷部位的肝臟實(shí)質(zhì)深度<1cm；血腫：主要位于被膜下，面積小于肝臟表面積10%。血腫: 被膜下， 占肝表面積10%～50%;實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫直徑< 10cm。Ⅱ級(jí)：裂傷: 肝臟實(shí)質(zhì)部位的裂傷深度在1～3cm；血腫: 主要位于被膜下， 其面積占肝臟表面積的10%～50%。Ⅲ級(jí)：裂傷：肝實(shí)質(zhì)部位裂傷深度＞ 3cm；血腫：血腫位于被膜下，面積超過(guò)肝表面積50%，可伴有實(shí)質(zhì)內(nèi)、被摸下血腫的破裂。Ⅳ級(jí)：肝臟實(shí)質(zhì)破裂部分累積肝葉25%～75% 或者某一肝葉內(nèi)有1～3 個(gè)Couinaud 段受累：Ⅴ級(jí)：血管損傷主要是近肝靜脈損傷，即損傷累及肝靜脈主支或者肝后下腔靜脈。肝臟實(shí)質(zhì)破裂部分超過(guò)肝葉75% 或者某一肝葉內(nèi)超過(guò)3個(gè)Couinaud 段受累。Ⅵ級(jí)：血管：肝撕脫。嚴(yán)重肝臟損傷相當(dāng)于或超過(guò)AASTⅢ級(jí)時(shí)，即為嚴(yán)重肝損傷[5]。

3.2迅速正確診斷根據(jù)患者腹部外傷史及臨床癥狀，腹腔抽出不凝血液，超聲發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)活動(dòng)性出血、肝葉、肝段回聲異常、肝包膜連續(xù)性中斷等，即可明確診斷[6]。診斷明確后，對(duì)癥處理輕度合并損傷，即行肝葉部分切除術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備，有休克時(shí)應(yīng)積極抗休克治療。

3.3準(zhǔn)確掌握適應(yīng)癥，及時(shí)手術(shù)嚴(yán)重肝損傷患者常常伴有大量出血，術(shù)中處理較為困難，同時(shí)可以伴發(fā)較多的術(shù)后并發(fā)癥。本組患者的腹腔出血量?jī)H有4例患者在1000下，并且，本組患者共有19現(xiàn)不同程度的休克，因此，及時(shí)、高效、準(zhǔn)確治療的作用顯得尤為突出。本組22例均進(jìn)行了急診手術(shù)，均運(yùn)用不規(guī)則肝葉切除術(shù)治療嚴(yán)重肝損傷，取得了較好的治療效果：本組患者術(shù)后治愈率高，死亡率低，并發(fā)癥少。因此，我們可以認(rèn)為不規(guī)則肝葉切除術(shù)是一種較好的治療嚴(yán)重肝損傷的方法。手術(shù)適應(yīng)癥具體如下：①損傷創(chuàng)面不規(guī)則，損傷、壞死肝組織較多；②肝損傷部位的出血經(jīng)各類有效止血措施仍不能有效控制出血者；③局部肝組織遭受毀損性傷害。

綜上所述， 對(duì)于嚴(yán)重肝損傷患者，迅速正確的診斷，同時(shí)嚴(yán)格掌握不規(guī)則肝葉切除術(shù)治療嚴(yán)重肝損傷的手術(shù)適應(yīng)癥，可提高嚴(yán)重肝損傷患者的治愈率，取得良好的臨床效果。

參考文獻(xiàn)：

[1]石華冰.肝葉切除術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理[J].實(shí)用診斷與治療雜志，2006(01):77-78.

[2]章水林，徐家法，王國(guó)富.53例嚴(yán)重肝損傷的救治體會(huì)[J].浙江創(chuàng)傷外科，2008(02):126.

[3]廖春紅.不規(guī)則肝切除治療嚴(yán)重肝外傷的手術(shù)體會(huì)[J].中國(guó)現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志，2008，12(6):427-428.

[4]楊永清，徐峰，黃曉敏.不規(guī)則性肝切除對(duì)嚴(yán)重肝外傷的診治體會(huì)[J].肝膽外科雜志，2010(5):353-355.

[5]趙偉.嚴(yán)重肝損傷45例診治體會(huì)[J].中華創(chuàng)傷雜志，2013.29(11):1082-1083.

[6]董家鴻.肝外傷治療的現(xiàn)狀[J].中華創(chuàng)傷雜志，2000，16(2):71-72.編輯/孫杰