右位心合并妊娠11例臨床分析

摘要：目的 旨在探索右位心的心電圖改變及妊娠結(jié)局。方法 回顧性分析11例右位心合并妊娠的心電圖表現(xiàn)，了解其妊娠結(jié)局。結(jié)果 所有病例均具有典型的右位心心電圖特征，且順利分娩。結(jié)論 心電圖是檢出和診斷右位心的主要、簡便而可靠的方法，如發(fā)現(xiàn)右位心樣特征圖形時(shí)，應(yīng)進(jìn)行校正和重復(fù)檢查?；颊叨嗄馨踩蛇^妊娠、分娩及產(chǎn)褥期。

關(guān)鍵詞：右位心；心電圖；妊娠

胚胎期，心臟和大血管發(fā)育障礙和扭轉(zhuǎn)異?？蓪?dǎo)致心臟移位至胸腔右側(cè)，形成先天性右位心畸形，臨床上甚為少見。如果合并妊娠，更是不為人們所熟知。1986年1月~2013年12月，我院共檢出11例，并經(jīng)心臟超聲或胸部X線片等檢查證實(shí)，報(bào)道如下。

1臨床資料

本組11例中，均為女性；年齡23~31歲，平均年齡24.3歲，妊期為32~40w，其中7例在我院住院分娩，余5例經(jīng)電話回訪，均順利分娩。全部病例經(jīng)心電圖確診為右位心，并曾行胸部X線片、心臟超聲及腹部B超檢查證實(shí)，不伴有內(nèi)臟轉(zhuǎn)位。

2心電圖特征

導(dǎo)聯(lián)線正常連接的心電圖顯示肢體導(dǎo)聯(lián)I、avL，P-QRS-T均倒置；I導(dǎo)聯(lián)呈QS 2例，Qr5例，QR2例，rs2例；avL 呈QS 3例，Qr 8例；avR呈qr 2例，Rs 2例，qR 5例，rs 1例，R 1例；Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)互換及avF與正常圖形相似；心前導(dǎo)聯(lián)V1，3，5分別是RS、RS、rs 2例，RS、rS、rs 5例，RS、rS、rS 2例，rS、rS、rS 2例。左右手導(dǎo)聯(lián)線相互反接后的右聯(lián)心電圖呈\"鏡像位\"心電圖圖型心電圖正常8例，合并其他異常3例，其中sT-T呈改變2例。竇性心動(dòng)過速1例。

3討論

右位心大多是胚胎發(fā)育過程中心臟大血管發(fā)育障礙和扭轉(zhuǎn)異常所產(chǎn)生的一種先天性心血管位置轉(zhuǎn)位畸形，心臟位于胸腔右側(cè)，約占先心病的0.5%。根據(jù)解剖學(xué)的差異，可分為鏡像右位心、右旋心和右移心三種類型[1]。鏡像型右位心的心臟大部分位于右胸，心尖指向右前方，但各心腔間的左右關(guān)系基本維持正常，常伴有其他內(nèi)臟轉(zhuǎn)位；右旋型右位心的心臟位于右胸，心尖指向右側(cè)，但各心腔的關(guān)系仍與正常心臟相同，常合并右室雙出口、大血管轉(zhuǎn)位、心房或心室問隔缺損、肺動(dòng)脈狹窄等畸形；右移型右位心常繼發(fā)于肺胸膜或膈肌的病變，使心臟向右側(cè)移位，但心腔與血管的位置關(guān)系仍正常[2，3]。

3.1心電圖是檢出和診斷右位心的主要、簡便而可靠的方法。臨床上，右位心初診時(shí)易于漏診，而多在常規(guī)妊期檢查時(shí)得以發(fā)現(xiàn)。因此，心電圖已被列為我院孕婦妊期體檢的常規(guī)檢查項(xiàng)目。右位心的心電圖表現(xiàn)，具有其獨(dú)有的形態(tài)和特征[4]：①肢體導(dǎo)聯(lián)Ⅰ、avL，P-QRS-T呈倒置；②avR呈正常avL圖形，P-QRS-T呈直立；③avF與正常人相似；④心前導(dǎo)聯(lián)V1-6的R波振幅呈遞減現(xiàn)象，R/S逐漸變小。⑤左右手導(dǎo)聯(lián)線及心前導(dǎo)聯(lián)互相調(diào)換，記錄為\"鏡像\"心電圖圖型。

心房除極始于竇房結(jié)，并從上向下，從右向左，從前向后的向外擴(kuò)展，經(jīng)右心房到達(dá)左心房。鏡像右位心者因?yàn)樾姆?、心室的解剖位置與正常相反，右心房、右心室從右側(cè)移至左側(cè)，所以，心房激動(dòng)變成從左向右進(jìn)行，剛好與正常人相反。P向量環(huán)移至右前，平均電軸右偏，投影于Ⅰ、aV L導(dǎo)聯(lián)上為負(fù)向波，P波極性不符合竇性表現(xiàn)，且心室同時(shí)發(fā)生轉(zhuǎn)位，鏡像右位心QRS在Ⅰ、aV L主波均向下，胸導(dǎo)聯(lián)的波形恰與正常者相反，自V1-V6導(dǎo)聯(lián)，R波逐漸降低而S波則逐漸相對變深；而右旋心和右移心心臟雖然也在右胸， 但和前述的左心與右心互換的鏡像右位心的解剖改變截然不同，右心房和右心室仍位于右側(cè)， 左心房和左心室仍位于左側(cè)，心臟的電生理特性仍與與正常心臟相似，不至出現(xiàn)典型的鏡像倒轉(zhuǎn)特征，而表現(xiàn)為額面Ⅰ導(dǎo)聯(lián) P 波直立，代表左心室圖形的橫面 QRS 波群 V1~V6形態(tài)相似，電壓逐漸降低。

3.2當(dāng)心電圖檢查發(fā)現(xiàn)右位心樣特征圖形時(shí)，應(yīng)首先排除導(dǎo)聯(lián)線錯(cuò)接和操作技術(shù)上的誤差，進(jìn)行校正和重復(fù)檢查，記錄24導(dǎo)心電圖，即常規(guī)12導(dǎo)心電圖，再加做左右手電極反接后的6個(gè)肢體導(dǎo)聯(lián)心電圖和V2、V1、V3R、V4R、V5R與V6R導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，以記錄下一份\"正常\"的心電圖圖紙，便可按常規(guī)程序和思路進(jìn)行分析。有作者指出，右位心的心電圖異常與非右位心者具有同樣重要的臨床意義。

3.3右位心對妊娠血液動(dòng)力學(xué)和妊娠結(jié)局的可能影響右位心患者妊娠僅見零星的文獻(xiàn)報(bào)道[5，6]。妊期心排血量、血容量增加，周圍靜脈壓的升高，新陳代謝增高，氧消耗的增加，子宮增大、膈肌上升、心臟向外、向上移位、大血管扭曲均會(huì)增加先心病產(chǎn)婦的心臟負(fù)擔(dān)，甚至心衰。本組11例診治實(shí)踐表明，多數(shù)右位心孕婦不伴有其它心血管畸形，不出現(xiàn)異常的左右分流和紫紺，不影響心功能，和常人一樣，可以耐受妊娠期血容量和血流動(dòng)力學(xué)的改變，能安全渡過妊娠、分娩及產(chǎn)褥期；但如伴有其它的心血管畸形，則宜根據(jù)其類型、有無分流、有無紫紺及心臟功能的差異，嚴(yán)密監(jiān)測并行適當(dāng)?shù)漠a(chǎn)科處理。

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編輯/許言