中期妊娠引產(chǎn)法是指在妊娠13~24w人工終止妊娠的方法。終止中期妊娠的常用方法主要是依沙吖啶(利凡諾)羊膜腔內(nèi)注射,但是長期應(yīng)用以來其存在問題也越發(fā)凸顯,例如引產(chǎn)時間相對較長、術(shù)中出血較多、胎盤殘留率高以及增加產(chǎn)婦痛苦等,還會增加宮頸損傷的危險性[1],故如何選擇有效、低副反應(yīng)、損傷小的引產(chǎn)方法是值得臨床關(guān)注的問題。米非司酮是一種人工合成的炔諾酮衍生物,能夠明顯增加子宮對催產(chǎn)素所產(chǎn)生的敏感狀態(tài)、強化了節(jié)律性宮縮,最終有效縮短引產(chǎn)時間、促進宮頸成熟和擴張。
1米非司酮的藥理作用
米非司酮是一種抗孕激素藥物,可與孕激素競爭受體,阻斷孕酮與孕酮受體結(jié)合和孕激素活性的出現(xiàn);使蛻膜組織變性壞死,引起蛻膜與絨毛板的分離,影響妊娠蛻膜組織中前列腺素的代謝從而誘發(fā)宮縮[2,3]。米非司酮同時增加子宮對前列腺素的敏感性,使前列腺素對子宮的收縮度增加4~9倍;它可使宮頸組織膠原降解,促進宮頸軟化和擴張[4]。
2米非司酮在中期妊娠引產(chǎn)中的幾種應(yīng)用方法
2.1米非司酮聯(lián)合依沙吖啶(利凡諾)在利凡諾羊膜腔內(nèi)注射術(shù)前32、20、8 h分別給予口服米非司酮片25 mg,共3次(總量75 mg),觀察引產(chǎn)效果和不良反應(yīng),與常規(guī)使用利凡諾引產(chǎn)比較,實驗組引產(chǎn)效果較好,引產(chǎn)成功率高。在行利凡諾羊膜腔內(nèi)注射后立即口服米非司酮75mg,服藥前后2h禁食,實行空腹,每12h 服1次。觀察產(chǎn)程、胎盤胎膜殘留、出血量等方面與單純使用利凡諾羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)具有顯著優(yōu)越性。不管是在利凡諾羊膜腔內(nèi)注射前還是注射后使用米非司酮,均具有縮短產(chǎn)程,出血量少等優(yōu)點,從而減輕產(chǎn)婦痛苦。單一應(yīng)用利凡諾顯然有其自身存在的薄弱性,直接增加了孕婦的痛苦、產(chǎn)程以及不安全性,而米非司酮聯(lián)合利凡諾用于中期妊娠引產(chǎn)是行之有效的配伍方法 。
2.2米非司酮聯(lián)合米索前列醇臨床報道米非司酮聯(lián)合米索前列醇用于中期妊娠引產(chǎn)的使用方法有多種,其有效性和安全性差別不大,但米非司酮和米索前列醇的用量無統(tǒng)一標準,多采用米非司酮150~300mg,米索前列醇1次用0.6mg,依次追加。有報道米非司酮聯(lián)合米索前列醇用于中晚期妊娠死胎產(chǎn)的成功率比傳統(tǒng)利凡諾羊膜腔注射引產(chǎn)成功率高,使用方便,感染機會少,縮短引產(chǎn)時間,減少手術(shù)引產(chǎn)并發(fā)癥,降低患者痛苦,減輕患者經(jīng)濟負擔(dān)。有報道認為米非司酮聯(lián)合米索前列醇用于終止妊娠12~16w時應(yīng)該盡量采用口服或多次舌下含服的方法。
3米非司酮應(yīng)用在疤痕子宮中期妊娠引產(chǎn)中的特殊性
隨著近年來剖宮產(chǎn)手術(shù)方式的不斷改進,絕大多數(shù)為子宮下段橫切口,切口一般愈合良好,以及隨著 B超在瘢痕子宮引產(chǎn)監(jiān)測中的應(yīng)用,使得剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮中期妊娠引產(chǎn)的安全性大大提高。剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮中期妊娠引產(chǎn)因?qū)m頸成熟度差且多未得到過擴張,加上子宮瘢痕處組織肌纖維斷裂,無彈性,故易引起產(chǎn)程長、并發(fā)癥多等。依沙吖啶引產(chǎn)藥物主要作用于胎盤,通過酶作用使細胞分解壞死,蛻膜剝離而致胎兒死亡;還作用于蛻膜細胞.釋放大量的前列腺素引起宮縮,是臨床上要常用的引產(chǎn)方法,優(yōu)點是簡單、有效、安全,但它的缺點是發(fā)生不協(xié)調(diào)性宮縮和強直性宮縮,加上瘢痕子宮宮頸成熟差不能相應(yīng)擴張,可能會導(dǎo)致子宮破裂等危險。米非司酮是一種孕酮拮抗劑.通過與內(nèi)源性孕酮競爭結(jié)合受體,引起蛻膜化剝落,影響蛻膜組織中前列腺素代謝,從而使子宮局部的前腺素水平顯著升高誘發(fā)宮縮導(dǎo)致流產(chǎn);同時能使宮頸原纖維降解而發(fā)生溶解,使宮頸軟化、擴張,因此,米非司酮與依沙吖啶聯(lián)合應(yīng)用,可明顯提高瘢痕子宮中期妊娠引產(chǎn)成功率,降低引產(chǎn)并發(fā)癥發(fā)生。
4中期妊娠引產(chǎn)應(yīng)用米非司酮的護理
4.1心理護理中期妊娠引產(chǎn)的孕婦通常是懷著無奈的心情而來,均有不同程度的思想顧慮。術(shù)前應(yīng)該了解她們的心理狀態(tài),提供個體化的心理支持 。護士應(yīng)與受術(shù)者親切交談,為其提供表達內(nèi)心顧慮、恐懼、孤獨等情感的機會,給予同情、安慰和幫助,以通俗易懂的語言向受術(shù)者詳細講解引產(chǎn)方式、過程、預(yù)后及有關(guān)注意事項。
4.2瘢痕子宮的特殊護理因瘢痕子宮中期妊娠引產(chǎn)有一定的危險性,所以在引產(chǎn)過程中有專人檢測產(chǎn)程,做好護理工作。①監(jiān)測生命體征每4h 1次,了解血壓、脈搏情況。②宮縮開始后,留意宮縮強弱及持續(xù)時間,重點觀察是否有病理性縮復(fù)環(huán)。觸壓子宮瘢痕處,詢問孕婦是否壓痛,對子宮破裂先兆要提防,發(fā)現(xiàn)問題及時取應(yīng)對措施。觀察宮口擴張情況,若宮縮太強可考慮減輕宮縮。對出血量進行觀察記錄,一般出血量不應(yīng)超過月經(jīng)。③準備必要的急救物品。④掌握破膜指征,如有必要可進行人工破膜。破膜應(yīng)選擇在宮縮間歇期進行,產(chǎn)婦配合對腹部施壓,并做好會陰防護措施,避免會陰裂傷,在實施過程中應(yīng)當(dāng)注意防止合并感染。⑤因妊娠中期臍帶會比較細,所以在胎兒娩出時不可過早或用力牽拉臍帶,以免造成臍帶斷裂 。如果因?qū)m瘢痕處內(nèi)膜發(fā)育不良出現(xiàn)胎盤植入肌層的情況,胎盤娩出后一定檢查胎盤是否完整,如不完整需實施清宮術(shù)。
5結(jié)論
米非司酮在臨床上已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于終止早孕方面,在中期妊娠引產(chǎn)中米非司酮序貫應(yīng)用米索前列醇引產(chǎn),使得前列醇用量減少,引產(chǎn)時間縮短,不良反應(yīng)減少,孕婦可接受性高。但是對于米非司酮應(yīng)用于大月份妊娠引產(chǎn)的常規(guī)還有待規(guī)范。近些年來,大部分學(xué)者均認為米索前列醇配伍米非司酮在妊娠16 w以上的引產(chǎn)效果是值得肯定的,但是藥物流產(chǎn)和手術(shù)引產(chǎn)兩種方法各有利弊,特別是對疼痛管理和瘢痕子宮引產(chǎn)的安全性問題,仍需要進一步的研究和規(guī)范。
對中期妊娠接受米非司酮引產(chǎn)的孕婦,護士要對受術(shù)孕婦開展健康教育,向她們講解藥物流產(chǎn)和手術(shù)引產(chǎn)兩種方法的利弊,以及服用米非司酮的注意事項,強調(diào)嚴格遵守服藥時間,服藥期間注意不良反應(yīng),做好產(chǎn)程觀察和產(chǎn)后并發(fā)癥的預(yù)見性護理,指導(dǎo)她們使用有效的避孕措施,做到有計劃地生育,保障育齡婦女身心健康。
參考文獻:
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