剖宮產(chǎn)術(shù)中輸尿管損傷的預(yù)防和處理

摘要：目的探討剖宮產(chǎn)術(shù)中輸尿管損傷的的處理方法，尋求預(yù)防手段，減少患者痛苦。方法通過分析我院發(fā)生的3例剖宮產(chǎn)術(shù)中輸尿管損傷的案例，結(jié)合其他資料，總結(jié)處理方式，尋預(yù)防手段。結(jié)果剖宮產(chǎn)術(shù)中輸尿管損傷的患者多為再次剖宮產(chǎn)術(shù)，或有人工流產(chǎn)，婦科手術(shù)病史，全部患者行剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)均存在子宮破裂或撕裂，需擴(kuò)大手術(shù)野縫合傷口或行子宮全切術(shù)保障患者生命。結(jié)論產(chǎn)前詢問病史，應(yīng)著重注意有多次流產(chǎn)、再次剖宮產(chǎn)、婦科手術(shù)病史的產(chǎn)婦，術(shù)前做好充分準(zhǔn)備，建議行剖腹產(chǎn)，避免順產(chǎn)轉(zhuǎn)剖腹產(chǎn)的情況發(fā)生，對于術(shù)中結(jié)扎縫合的操作，要尤其注意解剖結(jié)構(gòu)的分辨，術(shù)后密切注意產(chǎn)婦恢復(fù)情況，如證實(shí)為輸尿管損傷，則積極治療。

關(guān)鍵詞：剖宮產(chǎn)術(shù)；輸尿管損傷；預(yù)防和處理

輸尿管損傷是剖宮產(chǎn)術(shù)中極為嚴(yán)重的并發(fā)癥，但發(fā)生率低，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)經(jīng)過積極處理可完全恢復(fù)功能，不造成傷害性影響。隨著我國生育二胎政策的放開，二次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦數(shù)量和比例都呈現(xiàn)上升趨勢。多次人工流產(chǎn)產(chǎn)婦，行多發(fā)性子宮肌瘤挖除術(shù)的產(chǎn)婦，由于子宮有瘢痕或?qū)m壁薄弱，在分娩時(shí)的宮縮作用下，比正常產(chǎn)婦更易發(fā)生子宮破裂、撕裂等并發(fā)癥。需行子宮修補(bǔ)術(shù)或子宮全切，術(shù)中行子宮動脈結(jié)扎、髂內(nèi)動脈結(jié)扎時(shí)，大面積縫合撕裂傷口時(shí)，都極易誤傷輸尿管，造成并發(fā)癥，就我院發(fā)生的3例剖宮產(chǎn)術(shù)中損傷的案例進(jìn)行了充分研究，結(jié)合其他資料，總結(jié)出許多預(yù)防方面的注意事項(xiàng)和處理手段，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1臨床資料

3例剖宮產(chǎn)術(shù)中輸尿管損傷的案例均為我院1997年~2014年收治入院的產(chǎn)婦，3例產(chǎn)婦產(chǎn)前檢查均無妊高癥等危險(xiǎn)孕期并發(fā)癥，3例產(chǎn)婦年齡分別為27、29、34歲，均為適齡產(chǎn)婦，產(chǎn)前檢查體質(zhì)指數(shù)合理，胎兒頭盆相稱，無難產(chǎn)跡象。3例產(chǎn)婦均由我院主治以上級別的醫(yī)師主刀。

2臨床案例

例1，患者因剖宮產(chǎn)后術(shù)后子宮出血，經(jīng)宮腔填塞紗條，注射宮縮素，加壓、輸血等積極治療無效后緊急行子宮全切術(shù)結(jié)扎髂內(nèi)動脈，力求保障產(chǎn)婦生命安全。術(shù)后產(chǎn)婦發(fā)熱，伴有左側(cè)腰部下段疼痛，腹痛，經(jīng)膀胱鏡檢查，左側(cè)輸尿管插管遇阻力，證實(shí)輸尿管損傷，行腎臟超聲顯示輸尿管下段及周圍組織充血水腫，腎盂積水，給予產(chǎn)婦常規(guī)抗生素治療預(yù)防感染，行腎盂造瘺術(shù)，待輸尿管損傷處炎癥緩解，再行狹窄尿道擴(kuò)張術(shù)。術(shù)后患者恢復(fù)良好，泌尿系統(tǒng)功能無影響。

例2，患者先行順產(chǎn)，后因產(chǎn)程過長，胎心監(jiān)測出現(xiàn)危險(xiǎn)信號轉(zhuǎn)剖腹產(chǎn)，患者有多發(fā)性子宮肌瘤病史，并手術(shù)剜除，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹內(nèi)臟器粘連，解剖結(jié)構(gòu)不清晰，患者術(shù)中出現(xiàn)左側(cè)宮角撕裂3cm。行子宮修補(bǔ)術(shù)。術(shù)后患者發(fā)熱，左側(cè)腹痛、腰痛，經(jīng)膀胱鏡檢查證實(shí)輸尿管損傷。立即行腎盂造瘺術(shù)，并行積極抗生素治療，預(yù)防感染，術(shù)后患者情況良好，發(fā)熱2d后恢復(fù)正常體溫，患者情況允許后于泌尿科行輸尿管膀胱吻合術(shù)，術(shù)后患者恢復(fù)良好，泌尿系統(tǒng)功能無影響。

例3，患者有多次人工流產(chǎn)病史，子宮壁薄弱，先兆子宮破裂行剖宮產(chǎn)，術(shù)中見子宮瘢痕破裂，有明顯血腫，出血量大，撕裂不規(guī)則，結(jié)扎左側(cè)子宮動脈后行子宮修補(bǔ)術(shù)，術(shù)中疑似誤傷左側(cè)輸尿管，立即靜注靛胭脂，觀察腹腔是否有藍(lán)色尿液溢出，確認(rèn)誤傷，立即行吻合術(shù)。術(shù)后患者左下腹痛，伴全身發(fā)熱，行腎臟超聲顯示輸尿管下段及周圍組織充血水腫，腎盂積水，輸尿管狹窄，立即應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，行腎盂造瘺術(shù)，待輸尿管損傷處炎癥緩解，基本愈合，再行狹窄尿道擴(kuò)張術(shù)。術(shù)后患者恢復(fù)良好，泌尿系統(tǒng)功能無影響。

3討論

隨著剖宮產(chǎn)率上升再次剖宮產(chǎn)也明顯升高，給產(chǎn)科處理帶來困難，也給孕產(chǎn)婦帶來嚴(yán)重并發(fā)癥[1]。尿管損傷即為剖宮產(chǎn)術(shù)中極為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，幸而發(fā)生率低，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)經(jīng)過積極處理可完全恢復(fù)功能。 輸尿管損傷是醫(yī)源性創(chuàng)傷， 影響了輸尿管的正常功能， 并且導(dǎo)致輸尿管急性梗阻或其連續(xù)遭到破壞。泌尿系統(tǒng)損傷，尤其是輸尿管瘺，是婦科醫(yī)師經(jīng)常面臨的法律問題[2]。隨著我國生育二胎政策的放開，二次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦數(shù)量和比例都呈現(xiàn)上升趨勢。如何能行之有效的避免剖宮產(chǎn)術(shù)中輸尿管的損傷，是臨床亟待解決的一個(gè)問題，就我院發(fā)生的3例剖宮產(chǎn)術(shù)中損傷的案例進(jìn)行了充分研究，結(jié)合其他資料，總結(jié)出許多預(yù)防方面的注意事項(xiàng)和處理手段，認(rèn)為主要可以從以下幾個(gè)方面入手，①預(yù)防方面，?訩做好產(chǎn)前準(zhǔn)備，產(chǎn)前仔細(xì)詢問病史，對于有多次人工流產(chǎn)、再次或多次剖腹產(chǎn)、行多發(fā)性子宮肌瘤剜除術(shù)的產(chǎn)婦，要做好術(shù)中子宮瘢痕破裂，子宮撕裂等并發(fā)癥的預(yù)防，評估生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)。?訪對于有腹腔手術(shù)病史的產(chǎn)婦，若術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔粘連特別是常規(guī)方式進(jìn)腹困難易損傷腸管及膀胱的患者施行腹膜外剖宮產(chǎn)手術(shù)[3]。首先要分清粘連而形成的解剖關(guān)系，細(xì)心操作，避開較厚的部分，穩(wěn)步進(jìn)入腹腔，以免損傷膀胱，腸管等組織[4]。②處理方面，醫(yī)源性輸尿管損傷可以發(fā)生于術(shù)中或術(shù)后， 若術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸尿管損傷，及時(shí)處理效果較好，幾乎不會留下并發(fā)癥[2]。對于術(shù)后發(fā)現(xiàn)的輸尿管損傷，首先要積極防治感染，杜絕因并發(fā)癥造成感染而造成更嚴(yán)重的后果，同時(shí)要解除尿路梗阻，減少腎盂壓力，保護(hù)腎功能，行腎盂造瘺術(shù)，后修補(bǔ)、擴(kuò)張損傷的輸尿管。我院發(fā)生的3例剖宮產(chǎn)術(shù)中輸尿管損傷的案例，經(jīng)積極處理均取得了滿意效果。

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編輯/孫杰