18例老年胰十二指腸切除術(shù)患者圍手術(shù)期的護(hù)理研究

摘要：目的 總結(jié)和探討老年胰十二指腸切除術(shù)患者圍手術(shù)期的護(hù)理方法，減少術(shù)后并發(fā)癥，提高手術(shù)成功率。方法 選擇我院2009年1月~2012年12月收治行胰十二指腸切除術(shù)的患者18例，年齡62~85歲，充分術(shù)前準(zhǔn)備，認(rèn)識(shí)疾病及手術(shù)方式的特點(diǎn)，提高護(hù)理質(zhì)量，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，心理輔導(dǎo)；術(shù)后動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生理指標(biāo)，合理的營(yíng)養(yǎng)支持，觀察病情變化及并發(fā)癥。結(jié)果 18例患者圍手術(shù)期死亡0例，胃排空延遲1例，無(wú)膽漏胰漏等其它并發(fā)癥發(fā)生，均康復(fù)出院，平均住院日（13.67±3.58）d。所有患者均完成專科整體護(hù)理，患者滿意度100%。結(jié)論 通過(guò)加強(qiáng)圍手術(shù)期的護(hù)理，做好每一個(gè)護(hù)理環(huán)節(jié)，能有效減少術(shù)后并發(fā)癥，提高手術(shù)成功率，加快患者康復(fù)。

關(guān)鍵詞：胰十二指腸切除術(shù);老年患者;圍手術(shù)期;護(hù)理

胰腺癌屬高度惡性腫瘤，75%的胰腺癌發(fā)生在胰頭部，胰十二指腸切除術(shù)（PD）被認(rèn)為是治療胰頭占位性病變的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，同時(shí)涉及實(shí)質(zhì)性臟器的離斷和空腔臟器的重建（有三個(gè)吻合口需重建），因此手術(shù)操作復(fù)雜，風(fēng)險(xiǎn)大，術(shù)后并發(fā)癥和病死率高。老年人由于生理狀態(tài)特殊，臟器功能衰退，免疫功能低下，應(yīng)激能力遲緩，且常伴有高血壓、糖尿病、呼吸功能不全等，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)更大，因此加強(qiáng)圍手術(shù)期的整體護(hù)理尤為重要。本科自2009年1月~2012年12月，對(duì)18例60歲以上的老年胰頭癌患者行胰十二指腸切除術(shù)，經(jīng)精心護(hù)理，效果滿意，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下：

1資料與方法

1.1一般資料本組患者18例，其中男12例，女6例；年齡62~85歲，平均73歲。主要臨床表現(xiàn)為：上腹部疼痛8例（44.4%），上腹部飽脹不適12例（66.7%），黃疸13例（72.2%），消瘦乏力3例（16.7），發(fā)熱9例（50%）。該組患者3例行保留幽門(mén)的胰十二指腸切除術(shù)，15例行經(jīng)典的Child胰十二指腸切除術(shù)。術(shù)后病理證實(shí)為胰頭癌11例，十二指腸乳頭癌2例，壺腹部癌4例，膽總管下段癌1例。術(shù)后并發(fā)癥胃排空延遲1例，切口感染2例，腹腔感染1例，無(wú)一例死亡及發(fā)生膽漏、胰漏、大出血。

1.2方法均采用全麻平臥位，術(shù)區(qū)碘伏消毒，取上腹正中切口，經(jīng)典的Child術(shù)式，其中3例保留幽門(mén)，按胰、膽、胃空腸吻合順序重建消化道，胰腸端端套入式Prolene線雙層縫合，膽腸Prolene線間斷單層縫合。

1.3結(jié)果本組18例患者圍手術(shù)期死亡0例，胃排空延遲1例，無(wú)膽漏胰漏等其它并發(fā)癥發(fā)生，均康復(fù)出院，住院時(shí)間12~17d，平均住院日（13.67±3.58）d。

2 圍手術(shù)期護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1心理護(hù)理腫瘤確診的突然性，對(duì)預(yù)后不良的估計(jì)，對(duì)手術(shù)的恐懼，加上腹痛、發(fā)熱、黃疸、皮膚瘙癢，使患者出現(xiàn)悲哀、焦慮、恐懼的情緒，影響食欲、睡眠，使手術(shù)耐受力下降，且本組患者年齡偏大，患者還會(huì)擔(dān)心術(shù)后自理的問(wèn)題。建立良好的護(hù)患關(guān)系，多與患者溝通，了解患者的心理、文化及個(gè)人需求，有針對(duì)性的給予感情疏導(dǎo)，介紹疾病的相關(guān)知識(shí)，手術(shù)目的和方法，介紹成功的病例，幫患者樹(shù)立信心，患者均以最佳的心理狀態(tài)度過(guò)圍手術(shù)期。

2.1.2 疼痛護(hù)理70%~90%的胰腺癌伴有疼痛癥狀，我們?yōu)榛颊邉?chuàng)造安靜、清潔的環(huán)境，緩解緊張情緒，評(píng)估疼痛的性質(zhì)和程度，給予舒適臥位，以減輕癌腫對(duì)局部的壓力和張力。

2.1.3評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)本組為腫瘤性消耗性疾病，術(shù)前多有營(yíng)養(yǎng)不良，患者入院后測(cè)體重，積極評(píng)估進(jìn)食和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高熱量、高纖維素的食物，必要時(shí)給予腸外營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)充白蛋白。良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)不僅能夠保證機(jī)體所需的能量，而且直接影響切口愈合和手術(shù)成功率。

2.1.4基礎(chǔ)護(hù)理①保證睡眠質(zhì)量：提供安靜的休息環(huán)境，指導(dǎo)其取舒適的體位，必要時(shí)按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠劑，并評(píng)估其效果；②皮膚護(hù)理：保持床鋪清潔平整，每天用溫?zé)崴o患者擦洗皮膚，避免使用刺激皮膚的堿性肥皂或沐浴液，皮膚瘙癢者用爐甘石洗劑局部外涂止癢，指導(dǎo)其穿棉質(zhì)內(nèi)衣;③便秘護(hù)理:老年患者，且胰液膽汁排出不暢，胃腸道消化功能紊亂，可導(dǎo)致便秘。鼓勵(lì)患者多進(jìn)食富含纖維素的食物，同時(shí)可進(jìn)食香蕉，促進(jìn)排便。指導(dǎo)患者多飲水，每晚睡前200ml。還可順腸蠕動(dòng)方向做腹部按摩。必要時(shí)可服輕瀉劑或低壓灌腸。

2.1.5監(jiān)測(cè)血糖測(cè)血糖3~4次/d，觀察有無(wú)低血糖癥狀。血糖升高者遵醫(yī)囑給予胰島素，控制血糖在7.2~8.9mmol/L，出現(xiàn)低血糖者適當(dāng)補(bǔ)充葡萄糖。

2.1.6術(shù)前宣教責(zé)任護(hù)士向患者介紹相關(guān)檢查的必要性和方法，與患者、家屬討論病情及治療方案，講解手術(shù)方式、過(guò)程、效果，使患者心中有數(shù)。為患者講解術(shù)前禁食、留置胃管、尿管的重要性，取得患者的配合。指導(dǎo)患者術(shù)前練習(xí)排尿、排便，練習(xí)有效咳嗽、咳痰的方法。

2.1.7術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前3d按醫(yī)囑常規(guī)補(bǔ)充維生素K[1]，術(shù)前常規(guī)備皮、備血、皮試，術(shù)前1~2d口服導(dǎo)瀉劑清理腸道內(nèi)糞便，術(shù)前3d口服腸道抗菌藥物以抑制腸道內(nèi)細(xì)菌生長(zhǎng)。術(shù)日10h禁食，8h禁飲，留置胃管、尿管、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管。

2.2術(shù)后護(hù)理

2.2.1術(shù)后動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者返回病房后取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，生命體征平穩(wěn)后取半臥位，常規(guī)心電監(jiān)護(hù)、吸氧2~4l/min，密切觀察生命體征，若出現(xiàn)脈搏增快、血壓下降、面色蒼白、出冷汗等休克癥狀，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。觀察傷口敷料，引流液顏色、質(zhì)和量，大小便顏色和量，皮膚鞏膜顏色變化，體溫變化，有異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師。

2.2.2合理營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)支持是術(shù)后很重要的治療手段，其不僅能夠促進(jìn)手術(shù)切口和吻合口的愈合，還能減少胰漏、膽漏等并發(fā)癥。術(shù)后禁飲食，持續(xù)胃腸減壓5~7d，行靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，按體重補(bǔ)充熱卡、氨基酸、蛋白質(zhì)，48h后開(kāi)放腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，第1d生理鹽水250ml，第2d生理鹽水500ml，第3d起使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液由500ml/24h逐漸增加。胃腸功能恢復(fù)后可進(jìn)清淡流質(zhì)飲食，逐步過(guò)渡到半流、普食。進(jìn)食宜高熱量、高維生素、低脂肪、富含蛋白質(zhì)、易消化食物，鼓勵(lì)少食多餐并增加活動(dòng)。

2.2.3用藥護(hù)理術(shù)后采用兩組靜脈輸液，一組靜脈滴注抑制胰腺分泌的藥物，如生長(zhǎng)抑素、奧曲肽等；另一組靜脈通道滴注止血藥、抗生素以及補(bǔ)充水電解質(zhì)，以補(bǔ)充血容量，維持機(jī)體內(nèi)平衡。

2.2.4引流管護(hù)理術(shù)后患者留置胃管、空腸營(yíng)養(yǎng)管、膽腸吻合口引流管、胰腸吻合口引流管、T管及導(dǎo)尿管，應(yīng)確認(rèn)各引流管是何部位，且引流管均需注意保持通暢，嚴(yán)防脫落、扭曲、堵塞，每1~2h擠壓1次；并應(yīng)注意引流液的量、性狀及顏色。按時(shí)巡視病房，及時(shí)發(fā)現(xiàn)各引流管有無(wú)異常。按時(shí)在無(wú)菌條件下進(jìn)行管道護(hù)理，防止感染。

2.2.5監(jiān)測(cè)血糖監(jiān)測(cè)血糖、尿糖、酮體水平，每4~6h測(cè)血糖1次，血糖應(yīng)控制在8.4~11.2mmol/L以內(nèi)。應(yīng)用胰島素過(guò)程中，觀察患者有無(wú)低血糖癥狀，如發(fā)生應(yīng)適量補(bǔ)充葡萄糖。

2.2.6并發(fā)癥的觀察與護(hù)理常見(jiàn)的有①出血：可發(fā)生在早期或數(shù)周以后，可為腹腔內(nèi)出血或消化道出血，早期多因凝血機(jī)制障礙、創(chuàng)面滲血、結(jié)扎線脫落等引起，1w以后多因胰液腐蝕組織血管引起[1]。術(shù)后應(yīng)密切觀察生命體征，觀察傷口敷料，引流液、胃液的顏色及量，觀察有無(wú)腹脹腹痛、面色蒼白、脈搏細(xì)速、血壓下降等癥狀，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師，及時(shí)應(yīng)用止血藥物或手術(shù)止血。②胰漏：多發(fā)生在術(shù)后5~7d，出現(xiàn)腹脹腹痛發(fā)熱，腹腔引流液由淡血性轉(zhuǎn)為無(wú)色液體，可達(dá)200~300ml/d，腹腔引流液淀粉酶超過(guò)1000u/ml，可確診[2]。需保持引流通暢，持續(xù)低負(fù)壓吸引或雙套管沖洗，按醫(yī)囑應(yīng)用減少胰液分泌的藥物，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，應(yīng)用有效的抗生素，皮膚周?chē)恳匝趸\軟膏保護(hù)。③多發(fā)生在術(shù)后5~10d，腹腔引流液為黃色，放置T管可減少膽漏機(jī)會(huì)，保持引流通暢，有效預(yù)防感染，對(duì)周?chē)つw處理同胰漏；④胃排空延遲：術(shù)后10d以上患者仍不能耐受流質(zhì)飲食，表現(xiàn)為進(jìn)食后上腹飽脹，嘔吐，可能與手術(shù)、胰漏或腹腔內(nèi)感染及電解質(zhì)紊亂如低鎂、低鈣、低鉀有關(guān)，故術(shù)后保持胃管通暢，留置胃管5~7d，遵醫(yī)囑適當(dāng)給予止吐藥如胃復(fù)安、嗎丁啉、西沙必利、小劑量紅霉素。

2.2.7其它合并癥的護(hù)理由于惡性腫瘤手術(shù)切除范圍大，加上本組老年患者各系統(tǒng)功能減退所以更容易發(fā)生下肢靜脈血栓、墜積性肺炎、壓瘡、腸粘連、腸梗阻等合并癥 ①肺部感染：肺部感染是老年患者術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。術(shù)后鼓勵(lì)患者咳嗽咳痰，適當(dāng)吸氧，指導(dǎo)多翻身拍背，痰多且粘稠者行霧化吸入，適當(dāng)止痛，應(yīng)用敏感抗生素，祛痰藥物。②心血管疾?。罕窘M10例合并高血壓，術(shù)后監(jiān)測(cè)血壓，禁食期間用硝酸甘油靜脈泵入控制血壓；2例發(fā)生心律失常，經(jīng)抗心律失常治療后糾正；術(shù)后常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，中心靜脈壓監(jiān)測(cè)，控制補(bǔ)液量及輸液速度，適當(dāng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。③下肢深靜脈血栓形成：鼓勵(lì)患者早期運(yùn)動(dòng)，指導(dǎo)家屬按摩腓腸肌，1次/2h，5~10min/次，活動(dòng)雙腳趾，伸屈腳背，睡前溫水泡腳及根據(jù)醫(yī)囑合理應(yīng)用抗血栓藥物，有效預(yù)防下肢靜脈血栓形成，減少肺動(dòng)脈栓塞嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。④壓瘡：保證床單整潔干燥柔軟，指導(dǎo)并協(xié)助老年患者定時(shí)翻身，更換體位，經(jīng)常按摩受壓部位，可用熱毛巾，爽身粉搽拭骨突部位，必要時(shí)可放氣墊。

2.2.8出院指導(dǎo)告知患者出院后適當(dāng)參加體育鍛煉增強(qiáng)體質(zhì)，保持心情舒暢，樂(lè)觀對(duì)待疾病。飲食應(yīng)清淡、易消化，高蛋白低脂飲食，少量多餐，禁煙酒。術(shù)后每月復(fù)查腫瘤指標(biāo)，每3月復(fù)查CT1次，不適隨診。

3討論

本文總結(jié)了18例60歲以上的老年胰頭癌患者行胰十二指腸切除術(shù)的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。主要包括術(shù)前做好心理護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估和支持以及充分的術(shù)前準(zhǔn)備和圍手術(shù)期教育；術(shù)后做好動(dòng)態(tài)的監(jiān)測(cè)、引流管的觀察和護(hù)理、血糖的監(jiān)測(cè)和調(diào)控、合理的營(yíng)養(yǎng)支持、手術(shù)并發(fā)癥及老年相關(guān)合并癥的觀察和護(hù)理。筆者認(rèn)為做好圍手術(shù)期的護(hù)理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，在第一時(shí)間提供給醫(yī)師準(zhǔn)確的資料，及早處理，能幫助患者早日康復(fù)，縮短住院時(shí)間?？傊仁改c切除術(shù)是一種創(chuàng)傷大、復(fù)雜、高難度的手術(shù)，其并發(fā)癥發(fā)生率高，護(hù)理難度大、時(shí)間長(zhǎng)、工作量大，必須做到嚴(yán)格規(guī)范、細(xì)心負(fù)責(zé)，才能有效減少并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)患者恢復(fù)。

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