CRRT治療慢性腎功能不全并發(fā)急性心肌梗死患者的護(hù)理

摘要：目的探索CRRT治療慢性腎功能不全并發(fā)急性心肌梗死患者的護(hù)理方法。方法對3例慢性腎功能不全并發(fā)急性心肌梗死患者行床邊CRRT治療，加強(qiáng)治療前后的護(hù)理，進(jìn)行總結(jié)分析。結(jié)果3例患者順利完成床邊CRRT治療后康復(fù)出院，隨訪1年，3例患者均繼續(xù)行普通血液透析治療，生活可自理。結(jié)論做好CRRT治療慢性腎功能不全并發(fā)急性心肌梗死患者的護(hù)理工作，可以加快患者的康復(fù)，且預(yù)后良好。

關(guān)鍵詞：CRRT治療；慢性腎功能不全；護(hù)理

透析治療使得慢性腎功能不全的患者能長期存活，但心血管并發(fā)癥是慢性腎功能不全患者的主要并發(fā)癥， 主要有冠心病、心力衰竭、心包填塞、心肌梗死等。此類患者病情較重，需絕對臥床休息。連續(xù)性腎臟替代療法( continuous renal replacementtreatment， CRRT) 是利用對流原理， 將血漿中的水分持續(xù)而緩慢地超濾出來， 同時(shí)補(bǔ)充置換液， 清除體內(nèi)多余的水分及氮質(zhì)產(chǎn)物， CRRT 具有有效清除容量負(fù)荷、血液動力學(xué)穩(wěn)定、可于床邊施行等優(yōu)點(diǎn)， 臨床應(yīng)用廣泛[1]。選取我科自2012年1月~2013年1月，收治慢性腎功能不全并發(fā)急性心肌梗死3例患者進(jìn)行床邊CRRT治療，現(xiàn)將護(hù)理體會報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 3例慢性腎功能不全并發(fā)急性心肌梗死患者，其中，男性2例，女性1例，年齡55~82歲，平均年齡73.4歲。其中。其中急性廣泛前壁心肌梗死2例，非ST段抬高型心肌梗死1例；2例為慢性腎功能不全維持性血液透析的患者，1例為糖尿病腎病患者，2例出現(xiàn)雙下肢中度水腫。

1.2方法 2例患者使用動靜脈內(nèi)瘺，其余1例患者行股靜脈插管建立血路通路。使用Pr isma機(jī)器，以及配套的PrismaM100PRESET管路及濾器(面積019 m2，AN69HF空心纖維)，進(jìn)行稀釋連續(xù)性靜脈- 靜脈血液濾過（CVVH）。置換液為生理鹽水3000 mL+ 滅菌注射用水1000 mL+50%葡萄糖酸17 mL+ 25%硫酸鎂3.2 mL+5%的氯化鈣14 mL，裝入營養(yǎng)袋，氯化鉀的濃度根據(jù)患者血鉀水平調(diào)節(jié)，一般為10%的氯化鉀12 mL。5%碳酸氫鈉250 mL使用靜脈輸液泵控制滴速與置換液同步輸入， 血流量100~300 mL/min， 置換量10~12mL/min， 濾過量10~20 mL/ min。治療時(shí)間6 h/次， 酌情使用抗凝劑。治療中所有病例記錄1次/h生命體征， 包括血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度，記錄1次/h靜脈壓、動脈壓、跨膜壓，并在治療前后檢查血肌酐、尿素氮。定期復(fù)查心肌酶譜及肌鈣蛋白。

2結(jié)果

3例患者均順利完成床邊CRRT治療，每次脫水量約2600 mL，治療2w后3例患者復(fù)查心肌酶譜及肌鈣蛋白指標(biāo)均明顯下降，其中2例并發(fā)水腫患者雙下肢水腫均明顯消退，1例糖尿病腎病患者血糖穩(wěn)定，3例患者均康復(fù)出院，隨訪1年，3例患者均繼續(xù)行普通血液透析治療，生活均自理。

3護(hù)理

3.1心理護(hù)理 慢性腎功能不全并發(fā)急性心肌梗死患者患者面對疾病所帶來的疼痛胸悶的不適癥狀、及擔(dān)心疾病預(yù)后所產(chǎn)生的焦慮加上各種機(jī)器的噪聲等，難免出現(xiàn)心理問題[2]，另行床邊CRRT的患者需長時(shí)間臥床制動，更易引發(fā)患者出現(xiàn)情緒跌宕起伏，急躁易怒，責(zé)任護(hù)士因了解患者的心理，告知患者治療的目的，消除其緊張、焦慮等負(fù)性情緒，助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。同時(shí)因做好與家屬的溝通，取得理解及配合。

3.2評估患者的基本情況 包括循環(huán)系統(tǒng)，特別是血壓等情況的評估，若出現(xiàn)血壓較低時(shí)，遵醫(yī)囑給予人血白蛋白或升壓藥物靜脈滴注，本組1例患者在行床邊CRRT治療時(shí)，出現(xiàn)血壓下降至85/50 mmHg，遵醫(yī)囑予人血白蛋白10g靜脈滴注后，血壓升值120/65 mmHg，后血壓穩(wěn)定順利完成CRRT治療；還應(yīng)做好水電解質(zhì)及酸堿平衡狀態(tài)的評估，根據(jù)生化結(jié)果調(diào)整置換液內(nèi)電解質(zhì)的濃度；另根據(jù)患者的凝血報(bào)告選擇有肝素或無肝素透析，本組3例患者均選擇肝素進(jìn)行床邊CRRT治療，未出現(xiàn)出血傾向。

3.3嚴(yán)密監(jiān)測 予患者持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測脈搏、呼吸、血壓及血氧飽和等各項(xiàng)生命體征變化。觀察患者胸悶、胸痛持續(xù)時(shí)間、程度等，如疼痛呈進(jìn)行性加重或伴隨心前區(qū)絞痛壓迫感，大汗淋漓、面色蒼白、氣短喘促、應(yīng)立即匯報(bào)醫(yī)生，做好搶救準(zhǔn)備。在床邊CRRT進(jìn)行時(shí)，注意觀察患者導(dǎo)管連接的情況，同時(shí)觀察置管及內(nèi)瘺處肢體情況，防止血腫等意外的發(fā)生。CRRT治療結(jié)束后定期進(jìn)行心電圖檢查，發(fā)現(xiàn)異常對癥處理。定期復(fù)查血常規(guī)、電解質(zhì)、凝血、心肌酶譜及肌鈣蛋白等各項(xiàng)指標(biāo)，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。治療前后對患者的血肌酐、尿素氮進(jìn)行檢查，以了解患者腎功能的情況[3]。

3.4做好基礎(chǔ)護(hù)理 保持病室安靜舒適整潔，安置患者絕對臥床，加強(qiáng)巡視，安排人員陪護(hù)，給予其高流量吸氧，限制活動以減少耗氧量，必要時(shí)更換面罩給氧，待急性癥狀緩解后，可低流量間斷氧氣吸入，床邊CRRT結(jié)束后予半臥位休息可有效改善心、肺灌注。

準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)患者出入量及脫水量，水腫患者應(yīng)嚴(yán)格控制患者進(jìn)液量，飲水量（包括含水食物）。做好患者全身皮膚護(hù)理，水腫患者給予臥氣墊床減壓，尾骶及骨隆突部位外貼泡沫敷料，治療間歇期間勤翻身，勿搔抓，以免感染，本組3例患者均為發(fā)生壓瘡。

3.5管路的護(hù)理 嚴(yán)格無菌操作，保證管路連接無菌，床邊CRRT治療進(jìn)行中，保持良好的體位，適當(dāng)?shù)募s束避免過多的彎曲，治療結(jié)束進(jìn)行封管護(hù)理以免堵塞導(dǎo)管[4]。治療間歇期做好置管及動靜脈內(nèi)瘺的保護(hù)，置管處避免打折彎曲，指導(dǎo)患者勿穿高領(lǐng)上衣，穿脫上衣時(shí)動作宜慢，防導(dǎo)管脫，動靜脈內(nèi)瘺處注意按壓方法，防出血等意外的發(fā)生。

3.6健康指導(dǎo) 向患者講解疾病相關(guān)知識，使其對自身病情有正確認(rèn)識。自身有胸悶感時(shí)，除及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員外，可運(yùn)用中醫(yī)療法按揉內(nèi)關(guān)、神門穴，告知患者正確取穴方法。指導(dǎo)患者飲食宜少量多餐， 給予低鹽、低脂易消化飲食。囑其遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，觀察有無不良反應(yīng)。防止便秘，大便切勿怒責(zé)，以免加重心臟負(fù)擔(dān)，誘發(fā)疾病。避免過度緊張， 勞累， 保持情緒穩(wěn)定， 避免寒冷刺激， 戒煙、酒、濃茶、咖啡等。適當(dāng)進(jìn)行有氧運(yùn)動， 定期門診復(fù)查。

4討論

CRRT 治療現(xiàn)已是各種危重病的重要的治療方法之一，在利用CRRT 技術(shù)進(jìn)行治療時(shí)，護(hù)理工作的安全完成不僅關(guān)系著患者的治療效果，更是決定著CRRT 治療的成敗，因此要求責(zé)任護(hù)士必須在自身具備操作能力的前提下對患者進(jìn)行護(hù)理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的異常情況，采取有效的解決措施，保證患者的安全；同時(shí)責(zé)任護(hù)士還應(yīng)對患者進(jìn)行相關(guān)疾病的指導(dǎo)，取得患者的理解和配合，以促進(jìn)疾病的康復(fù)。

參考文獻(xiàn)：

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[2]陸烈紅.患者對生理與心理舒適需求的調(diào)查分析[J].中國實(shí)用護(hù)理志，2010，17(12):872.

[3]王玉珊.急救醫(yī)學(xué)[M].北京:高等教育出版社，2009:544-549.

[4]黎磊石，季大璽.連續(xù)性血液凈化[M].南京:東南大學(xué)出版社，2011:35-37.

編輯/肖慧