1例顱腦外傷合并急性腎功能衰竭患者護理

摘要：通過對1例顱腦外傷合并急性腎功能衰竭患者進行病情觀察、用藥觀察、心理干預、基礎護理、呼吸機護理、呼吸道護理、并發(fā)癥護理、健康指導等方面針對性的護理，患者最終康復出院。研究結果表明，針對性的臨床護理措施有助于患者病情的預后及康復，臨床護理效果顯著，患者預后良好，病情康復快，為類似病例的臨床護理研究提供借鑒。

關鍵詞：顱腦外傷；急性腎功能衰竭；護理

顱腦損傷是指由于意外事故、自然災害、墜落跌倒和各種鈍器等外力直接或間接作用于頭顱而形成的損害[1]。隨著中國社會的快速發(fā)展和生活節(jié)奏的不斷加快，腦外傷作為臨床上較為常見的疾病，其發(fā)生率也在逐年上升[2]。該病復雜易變，病情危重且并發(fā)癥較多，病死率和致殘率較高，嚴重影響患者的身心健康和生活質(zhì)量，給個人、家庭及社會均帶來沉重的負擔[3，4]。顱腦外傷合并急性腎功能衰竭的情況并不常見，然而一旦發(fā)生，病情兇險，腎功能可在短時間內(nèi)急劇下降，水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，體內(nèi)毒性代謝產(chǎn)物蓄積，易造成尿毒癥。如不能及時救治，患者生命將受到嚴重威脅，及時合理的護理措施可以在第一時間緩解病情對患者生命的威脅，為病情的治療及康復提供更好的前提條件。我院2014年2月收治1例顱腦外傷合并急性腎功能衰竭的患者，經(jīng)及時搶救和精心護理，該患者康復出院。

1 臨床資料

患者，男，24歲，于2014年2月入院，頭部受外傷，伴有頭痛、頭暈、嘔吐等癥狀，經(jīng)CT檢測：右側顳枕部硬膜外及頭皮下有血腫，診斷為腦外傷?；颊呷朐簳r神智清醒，GCS（格拉斯哥昏迷評分）：13分，雙瞳孔等大等圓，直徑為3mm，對光反射存在。即刻全麻下行右枕硬膜外血腫清除術，手術順利，術后安返ICU，給予心電監(jiān)護，氣管插管接呼吸機輔助通氣中，心率：78次/min，呼吸：18次/min，血壓：134/96mmHg，氧飽和度：100%。術后6h患者神志轉(zhuǎn)清，GCS：15分，雙瞳孔等大等圓，直徑為3mm，對光反射存在，遵醫(yī)囑予以拔除氣管插管，術后第1d，24h尿量為300ml。術后第2d，患者主訴呼吸困難，腹脹，心率加快至160次/min，血氣分析示：血氧為35.5%，血肌酐800umol/l，8h尿量為50ml，結合其臨床癥狀，診斷為急性腎功能衰竭，立即予以氣管插管接呼吸機輔助通氣，呋塞米，托拉塞米利尿，力月西鎮(zhèn)靜，可達龍降心率。術后第3d，24H尿量100ml，遵醫(yī)囑予以氣管穿刺，予以進行血液透析，超濾量為3550 ml/(mmHg.h)，尿量為200ml，未見明顯好轉(zhuǎn)，持續(xù)進行血液透析，2w后遵醫(yī)囑予以停用呼吸機，封管。3w后患者GCS：15分，雙瞳孔等大等圓，直徑為3mm，對光反射存在，心電監(jiān)護示：心率：72次/min，呼吸：17次/min，血壓：121/76mmHg，氧飽和度：100%，留置導尿尿量正常，轉(zhuǎn)入普通病房，5w后遵醫(yī)囑出院。通過及時的治療和對癥的護理，患者出院后生命體征正常，瞳孔等大等圓，對光反射存在，心率、呼吸、血壓、尿量正常。

2護理

2.1加強病情觀察護理人員應加強對患者生命體征的觀察，神智、瞳孔、尿量等變化可及時反應患者病情的進展。如急性期患者發(fā)生腦疝表現(xiàn)為兩側瞳孔不等大，初起時病側瞳孔略縮小，光反應稍遲鈍，以后病側瞳孔逐漸散大，略不規(guī)則，直接及間接光反應消失，但對側瞳孔仍可正常。臨床上常用GCS對患者的病情進行評分。GCS是目前臨床上最常用于腦外傷患者病情嚴重程度及預后評估的一種評分方法，它從睜眼、語言、運動三方面來進行評價。分值越低，病情越重，病死率越高；反之，則病情越輕，預后越佳[5]。經(jīng)過病情觀察，患者GCS評分穩(wěn)定在13分，屬于輕度昏迷癥狀。

2.2用藥觀察加強用藥觀察可以及時了解患者病情的進展程度，可以控制病情的發(fā)展，減少不良反應的發(fā)生?；颊咧委熤杏玫降乃幬镉校焊事洞?、人體白蛋白、地塞米松、呋塞米等。若用藥不當可能引發(fā)的不良反應有：水、電解質(zhì)紊亂有關、尤其是大劑量或長期應用時，如體位性低血壓、休克、低鉀血癥、低氯血癥、低氯性堿中毒、低鈉血癥、低鈣血癥以及與此有關的口渴、乏力、肌肉酸痛、心律失常等。

2.2.1 脫水治療 可有效控制腦水腫，常用藥物有20%甘露醇、人體白蛋白、滲透性脫水藥等。使用甘露醇時，需在0.5h內(nèi)滴完，不可同其他藥物合用。注意觀察用藥療效及不良反應，防止藥物外滲導致組織水腫、皮膚壞死。

2.2.2遵醫(yī)囑用藥 苯巴比妥靜脈滴注時，速度宜慢，用大劑量氯丙嗪止痙時，用藥后須臥床休息，防止直立性低血壓發(fā)生。

2.2.3 定時服藥 中藥湯劑宜多次溫服，如眩暈定時發(fā)作，可在發(fā)作前1h服藥；嘔吐嚴重者，可將藥液濃縮，少量頓服，服藥后靜臥1h。

2.3 心理干預因病情影響，患者出現(xiàn)憂慮、恐懼、急躁的情緒，采用漢密爾頓抑郁量表對患者心理的狀況進行及時的評估及記錄，分值為24分。對患者進行認知行為療法、抑郁癥常識講解，給患者提供安全舒適的診療環(huán)境、建立良好的護患關系、心理音樂治療、及時的心理疏導，患者接受治療和服從管理的依從性明顯提高。再次進行漢密爾頓抑郁量表評估時，評分顯著降低。

2.4 基礎護理

2.4.1口腔護理 口腔衛(wèi)生可降低肺部感染的發(fā)生率。口腔PH值高時，選用2～3%硼酸液擦洗，PH值低時，采用2％碳酸氫鈉溶液擦洗，PH中性時，采用l～3%雙氧水或生理鹽水擦洗，2次/d，口唇干裂者給予液體石蠟涂抹?；颊呖谇籔H值呈酸性，采用2％碳酸氫鈉溶液進行擦洗護理后，恢復到正常值。

2.4.2皮膚護理 保持床單清潔、干燥，勤換洗床單及患者衣物有助于保持患者皮膚的清潔，減少分泌物對皮膚的刺激，避免壓瘡的發(fā)生。

2.4.3便秘的護理 患者因長期臥床，胃腸蠕動減弱，加上鼻飼少許纖維食物，故易發(fā)生便秘。患者因胃腸蠕動減弱導致便秘干澀，服用開塞路后，便秘癥狀得到改善[6]。

2.5 呼吸機護理密切關注患者病情，適時停用呼吸機，臨床上多采用間斷脫機的方法[7]，先于每日停用呼吸機幾小時，但保證其處于工作狀態(tài)。密切觀察患者生命體征。以后逐漸增加每日脫機時間，直至患者自主呼吸完全恢復，各項指征正常且可自行咳痰，則可完全脫機[8]。

2.6呼吸道護理患者肺部感染隨氣道濕化程度的降低而升高[9]，吸入氣的濕化易引起氣管黏膜干燥，分泌物粘稠，形成痰栓。加強氣道的濕化，有助于降低肺部的感染，防止氣道干燥而引起痰液的粘連?；颊哒_的臨床體位及有效的吸痰不僅可以減輕氣道阻力，保證機械通氣的順利實施[10]。吸痰管在氣道內(nèi)停留時間一般不超過10~15s，管徑應為氣管內(nèi)徑的l/2，插入深度一般要比氣管導管長4~5 cm。吸痰前要提高患者的吸氧濃度，以免低氧血癥的發(fā)生[11]。

2.7并發(fā)癥護理

2.7.1腦疝患者臨床上有腦疝發(fā)生，劇烈頭痛、噴射性嘔吐、躁動不安、血壓升高、脈搏減慢、呼吸不規(guī)則、一側瞳孔散大、意識障礙等癥狀表現(xiàn)是評估腦疝的臨床表現(xiàn)。對患者進行吸氧、吸痰、抬高床頭、心肺復蘇等措施進行救治使患者的病情得到控制。

2.7.2水電解質(zhì)紊亂 對患者血壓、脈搏、體溫、血液生化指標、血氣分析、胸片、24h尿量、24h外周靜脈治療量的監(jiān)測是評估患者電解質(zhì)水平的臨床主要指標[12]。這些指標可以及時反映患者用藥后的情況及病情的發(fā)展趨勢，對指標的及時監(jiān)控有助于進一步掌握患者的病情展開正確的臨床護理措施。

2.8健康指導健康的作息規(guī)律，適當?shù)倪\動鍛煉，合理的飲食搭配，有助于胃腸道的通暢，防止術后腸道黏連。預后避免繁重勞動，積極配合疾病的治療。若出現(xiàn)腹脹、頭痛、尿量少等癥狀，應及時就醫(yī)。

3 結論

對該類患者的臨床護理，首先要加強對病情的觀察，GCS評分有助于及時反映和評判患者的病情程度為準確用藥及治療提供依據(jù)[13]。對患者用藥后的觀察，可以避免臨床不良反應的發(fā)生。同時，對患者進行心理干預及評估，進行介入治療，有助于提高患者治療的依從性，提高臨床療效。對于患者口腔、皮膚、便秘的護理，有助于提高患者的舒適度。呼吸機、呼吸道護理，以及對患者采取吸氧、吸痰、抬高床頭等措施有助于避免腦疝、水電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥的發(fā)生。本臨床病例護理從病情觀察、用藥觀察、心理干預、基礎護理、呼吸機護理、呼吸道護理、并發(fā)癥護理、健康指導等方面對顱腦外傷合并急性腎功能衰竭病情患者進行全面的護理指導和研究，為類似病癥的臨床護理及研究提供相關經(jīng)驗借鑒。

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編輯/許言